Diferenciální účinky in vivo a virtuální expoziční terapie u agorafobie (VRExpo)

Úzkostné poruchy patří v německé populaci mezi nejčastější duševní onemocnění (Wittchen et al., 2011). Agorafobie je úzkostná porucha charakterizovaná vyhýbáním se konkrétním místům. Jedinci postižení agorafobií se například vyhýbají davům, veřejné dopravě nebo cestování daleko od domova, což významně ovlivňuje jejich každodenní život (Wittchen et al., 2011). Vzhledem k vysokému psychickému strádání postižených často vyhledávají léčbu, takže agorafobie je jednou z nejčastějších diagnóz v ambulantní psychoterapii. Kognitivně-behaviorální terapie s expozicí in vivo (Lang et al., 2009) je považována za „zlatý standard“ psychoterapeutické léčby agorafobie, protože trvale vykazuje vysoké terapeutické účinky (Deacon & Abramowitz, 2004; Ost et al., 2004) . Studie však ukazují, že 90 % agorafobických pacientů užívá psychotropní léky a pouze 17 % je v psychoterapeutické léčbě (Margraf & Poldrack, 2000). Přes účinnost expoziční terapie je v ambulantní praxi využívána jen zřídka (Pittig & Hoyer, 2017). Na základě průzkumu pouze 13–17 % psychoterapeutů provádí expoziční terapii (Pittig & Hoyer, 2017). Jiné studie naznačují, že pouze 8 % agorafobických pacientů dostává expoziční terapii (Becker et al., 2018; Goodwin et al., 2005). Kvůli přetrvávajícímu vyhýbavému chování a omezené dostupnosti účinné expoziční terapie se zvyšuje utrpení a pravděpodobnost chronicity stavu (Colman et al., 2007).

Zdá se, že expoziční terapie ve virtuální realitě (VR) nabízí slibné řešení tohoto problému díky své snadné implementaci ve srovnání s expozicí in vivo. Naprogramováním scénářů vyvolávajících úzkost pro agorafobické pacienty ve VR by expozice mohla být provedena s kratším časem a náklady. Kromě toho nabízí další výhody, jako je individuální přizpůsobení scénářů vyvolávajících úzkost. Různé studie již prokázaly účinnost terapie vystavení virtuální realitě (VRET) při léčbě různých úzkostných poruch (např. Eichenberg & Wolters, 2012). U agorafobických pacientů bylo pozorováno významné snížení subjektivně hlášených symptomů (Wechsler et al., 2019) a také dopad VRET na psychofyziologická opatření (např. elektrodermální aktivita) indikující fyziologické vzrušení během expozice (Diemer et al., 2023 ). Expozice in vivo i expozice VR vedou ke snížení subjektivních symptomů u agorafobických pacientů a byly prokázány počáteční účinky na psychofyziologické parametry (např. variabilitu srdeční frekvence).

Navzdory pozitivním účinkům in vivo expoziční terapie a VRET agorafobické symptomy často přetrvávají po psychoterapeutické léčbě nebo dochází k recidivě symptomů po počátečním zlepšení (Fava et al., 2001). Předchozí studie identifikovaly různé faktory, které by mohly přispět k udržení příznaků. V plánované studii jsou interocepce a funkce různých tělesných systémů zaměřeny jako udržující faktory agorafobie. Bude zkoumáno, jak tyto faktory ovlivňují výsledky léčby a jsou ovlivněny expozičními terapiemi (in vivo vs. VR).

Intercepce jako udržující faktor agorafobie Interocepce, vnímání tělesných symptomů (Khalsa et al., 2018), hraje klíčovou roli v kognitivně-behaviorálních modelech duševních poruch. U pacientů s panickou poruchou (PD) bylo zjištěno, že mají přesnější srdeční interoceptivní frekvenci než zdravé kontroly. Konkrétně se ukázalo, že dobré vnímání srdečního tepu je spojeno s vysokou mírou relapsů. V souvislosti se záchvaty paniky by k udržení úzkosti mohlo přispět přesnější vnímání zrychleného srdečního tepu. Toto vnímání však mohlo být také (částečně) iluzorní a odtržené od skutečné fyziologie. Tato disociace může být hodnocena v úlohách detekce signálu pomocí indexu zkreslení odezvy. K oddělení interoceptivní citlivosti a zkreslení odezvy bylo vyvinuto nové paradigma Pohle et al. (2021) aplikuje teorii detekce signálu, která umožňuje jasné určení toho, jak přesně pacienti vnímají srdeční příhody. Variabilita srdeční frekvence (HRV) je vyšetřována jako marker srdečních příhod.

V předchozí studii neměla expoziční terapie žádný vliv na citlivost vnímání srdečního tepu v obou skupinách. Pozorovaný nulový efekt však mohl být způsoben zanedbáním rozdílu mezi interoceptivní citlivostí a zkreslením odezvy. V této souvislosti byla navržena strategie liberální reakce jako strategie „lépe bezpečné, než litovat“, která může být spojena s různými psychopatologiemi. Expoziční terapie by mohla přispět ke snížení odpojené fyziologie ve vnímání srdečního tepu, a tím snížit zkreslení liberální odezvy změnou hodnocení tělesných vjemů. V této studii agorafobičtí pacienti s panickou poruchou a kontrolní pacienti se sociální úzkostnou poruchou podstupují úkoly vnímání srdečního tepu podle Pohla et al. (2021) a Schandry (1981), kde je zkoumána citlivost vnímání srdečního tepu před a po standardizované kognitivně-behaviorální terapii. Navíc je s těmito dvěma skupinami porovnávána zdravá kontrolní skupina, pokud jde o uvedené parametry.

Funkce různých tělesných systémů jako udržující faktor agorafobie Endokanabinoidní systém ovlivňuje regulaci různých fyziologických, senzorických, motorických, emočních, behaviorálních a kognitivních funkcí. Pacienti s panickou poruchou vykazují zvýšené koncentrace endokanabinoidů v krvi ve srovnání se zdravými jedinci. Jak endokanabinoidní systém ovlivňuje výsledek psychoterapie nebo je jím ovlivněn, zůstává nejasné a bude zkoumáno v plánované studii.

Endokanabinoidní systém moduluje regulaci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA). Uvolňování endokanabinoidů působí tak, že inhibuje aktivitu osy HPA a snižuje uvolňování kortizolu při akutním stresu. U pacientů s PD bylo pozorováno snížené uvolňování kortizolu při akutním stresu a toto uvolňování kortizolu bylo spojeno s výsledky terapie. HPA osa také ovlivňuje imunitní systém a uvolňování cytokinů. Výzkum ukázal vliv protizánětlivých cytokinů (IL-10) na vyhýbavé chování panických pacientů po terapii. Reaktivita osy HPA a imunitní systém tedy ovlivňují výsledky terapie a predikují úspěšnost terapie. Zda terapie ovlivňuje tyto tělesné systémy a potenciálně přispívá k normalizaci těchto systémů, není v současné době jasné a bude zkoumáno v této studii. Prostřednictvím zkoumání osy HPA, stejně jako imunitního a endokanabinoidního systému, bude získán pohled na souhru těchto tělesných systémů u panických pacientů.