Effetti differenziali della terapia in vivo e dell'esposizione virtuale nell'agorafobia (VRExpo)

I disturbi d’ansia sono tra le malattie mentali più comuni nella popolazione tedesca (Wittchen et al., 2011). L’agorafobia è un disturbo d’ansia caratterizzato dall’evitamento di luoghi specifici. Gli individui affetti da agorafobia, ad esempio, evitano la folla, i trasporti pubblici o i viaggi lontano da casa, il che ha un impatto significativo sulla loro vita quotidiana (Wittchen et al., 2011). A causa dell'elevato disagio psicologico vissuto dalle persone colpite, queste spesso cercano un trattamento, rendendo l'agorafobia una delle diagnosi più comuni nella psicoterapia ambulatoriale. La terapia cognitivo-comportamentale con esposizione in vivo (Lang et al., 2009) è considerata il "gold standard" del trattamento psicoterapeutico per l'agorafobia, poiché mostra costantemente elevati effetti terapeutici (Deacon & Abramowitz, 2004; Ost et al., 2004). . Tuttavia, gli studi mostrano che il 90% dei pazienti agorafobici assume farmaci psicotropi e solo il 17% è in trattamento psicoterapeutico (Margraf & Poldrack, 2000). Nonostante l’efficacia della terapia espositiva, questa viene utilizzata raramente nella pratica ambulatoriale (Pittig & Hoyer, 2017). Secondo un sondaggio, solo il 13-17% degli psicoterapeuti conduce una terapia espositiva (Pittig & Hoyer, 2017). Altri studi indicano che solo l’8% dei pazienti agorafobici riceve una terapia espositiva (Becker et al., 2018; Goodwin et al., 2005). A causa dei persistenti comportamenti di evitamento e della limitata disponibilità di terapie espositive efficaci, la sofferenza e la probabilità di cronicità della condizione aumentano (Colman et al., 2007).

La terapia dell’esposizione in realtà virtuale (VR) sembra offrire una soluzione promettente a questo problema grazie alla sua facilità di implementazione rispetto all’esposizione in vivo. Programmando scenari che inducono ansia per i pazienti agorafobici in VR, l’esposizione potrebbe essere condotta in tempi e costi inferiori. Inoltre, offre altri vantaggi come la personalizzazione individuale di scenari che inducono ansia. Vari studi hanno già dimostrato l’efficacia della Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) nel trattamento di vari disturbi d’ansia (ad esempio, Eichenberg & Wolters, 2012). Nei pazienti agorafobici sono state osservate riduzioni significative dei sintomi riferiti soggettivamente (Wechsler et al., 2019), nonché un impatto del VRET sulle misure psicofisiologiche (ad esempio, attività elettrodermica) che indicano l'eccitazione fisiologica durante l'esposizione (Diemer et al., 2023 ). Sia l’esposizione in vivo che l’esposizione VR portano ad una riduzione dei sintomi soggettivi nei pazienti agorafobici e sono stati dimostrati effetti iniziali sui parametri psicofisiologici (ad esempio, variabilità della frequenza cardiaca).

Nonostante gli effetti positivi della terapia di esposizione in vivo e della VRET, i sintomi agorafobici spesso persistono dopo il trattamento psicoterapeutico o si verifica una recidiva dei sintomi dopo un miglioramento iniziale (Fava et al., 2001). Studi precedenti hanno identificato vari fattori che potrebbero contribuire al mantenimento dei sintomi. Nello studio previsto, l'interocezione e la funzione dei diversi sistemi corporei sono al centro dell'attenzione come fattori di mantenimento dell'agorafobia. Verrà studiato come questi fattori influenzano i risultati del trattamento e sono influenzati dalle terapie di esposizione (in vivo vs. VR).

L'intercezione come fattore di mantenimento dell'agorafobia L'intercezione, la percezione dei sintomi corporei (Khalsa et al., 2018), gioca un ruolo chiave nei modelli cognitivo-comportamentali dei disturbi mentali. È stato riscontrato che i pazienti con disturbo di panico (PD) hanno frequenze interocettive cardiache più accurate rispetto ai controlli sani. Nello specifico, è stato dimostrato che una buona percezione del battito cardiaco è associata ad alti tassi di recidiva. Nel contesto degli attacchi di panico, una percezione più accurata di un battito cardiaco accelerato potrebbe contribuire a mantenere l’ansia. Tuttavia, questa percezione potrebbe anche essere (parzialmente) illusoria e slegata dalla fisiologia reale. Questa dissociazione può essere valutata nelle attività di rilevamento del segnale utilizzando l'indice di bias di risposta. Per separare la sensibilità interocettiva e il bias di risposta, un nuovo paradigma sviluppato da Pohl et al. (2021) applica la teoria del rilevamento del segnale, consentendo una chiara determinazione della precisione con cui i pazienti percepiscono gli eventi cardiaci. La variabilità della frequenza cardiaca (HRV) viene esaminata come marker di eventi cardiaci.

In uno studio precedente, la terapia espositiva non ha avuto alcun impatto sulla sensibilità della percezione del battito cardiaco in entrambi i gruppi. Tuttavia, l’effetto nullo osservato potrebbe essere stato causato dal trascurare la distinzione tra sensibilità interocettiva e bias di risposta. In questo contesto, è stata proposta una strategia di risposta liberale come strategia "meglio prevenire che curare", che può essere associata a varie psicopatologie. La terapia espositiva potrebbe contribuire a ridurre la fisiologia disconnessa nella percezione del battito cardiaco, diminuendo così il bias di risposta liberale alterando la valutazione delle sensazioni corporee. In questo studio, pazienti agorafobici con disturbo di panico e pazienti di controllo con disturbo d'ansia sociale vengono sottoposti ai compiti di percezione del battito cardiaco di Pohl et al. (2021) e Schandry (1981), in cui viene esaminata la sensibilità della percezione del battito cardiaco prima e dopo la terapia cognitivo-comportamentale standardizzata. Inoltre, un gruppo di controllo sano viene confrontato con questi due gruppi per quanto riguarda i parametri menzionati.

La funzione dei diversi sistemi corporei come fattore di mantenimento dell'agorafobia Il sistema endocannabinoide influenza la regolazione di varie funzioni fisiologiche, sensoriali, motorie, emotive, comportamentali e cognitive. I pazienti con disturbo di panico mostrano maggiori concentrazioni di endocannabinoidi nel sangue rispetto agli individui sani. Il modo in cui il sistema endocannabinoide influisce sull'esito della psicoterapia o ne viene influenzato rimane poco chiaro e sarà studiato nello studio pianificato.

Il sistema endocannabinoide modula la regolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). Il rilascio di endocannabinoidi agisce inibendo l’attività dell’asse HPA, riducendo il rilascio di cortisolo in condizioni di stress acuto. Nei pazienti con malattia di Parkinson è stato osservato un ridotto rilascio di cortisolo sotto stress acuto e questo rilascio di cortisolo è stato collegato ai risultati della terapia. L’asse HPA influenza anche il sistema immunitario e il rilascio di citochine. La ricerca ha dimostrato l’impatto delle citochine antinfiammatorie (IL-10) sul comportamento di evitamento dei pazienti affetti da panico dopo la terapia. Pertanto, la reattività dell’asse HPA e del sistema immunitario influenzano i risultati della terapia e ne predicono il successo. Se la terapia influenzi questi sistemi corporei e contribuisca potenzialmente alla normalizzazione di questi sistemi non è attualmente chiaro e sarà esaminato in questo studio. Attraverso lo studio dell'asse HPA, nonché del sistema immunitario ed endocannabinoide, si acquisiranno informazioni sull'interazione di questi sistemi corporei nei pazienti affetti da panico.