In vivo - ja virtuaalialtistusterapian eroavat vaikutukset agorafobiassa (VRExpo)

Ahdistuneisuushäiriöt ovat Saksan väestön yleisimpiä mielenterveysongelmia (Wittchen et al., 2011). Agorafobia on ahdistuneisuushäiriö, jolle on ominaista tiettyjen paikkojen välttäminen. Esimerkiksi agorafobiasta kärsivät ihmiset välttävät väkijoukkoja, julkista liikennettä tai matkustamista kaukana kotoa, mikä vaikuttaa merkittävästi heidän jokapäiväiseen elämäänsä (Wittchen et al., 2011). Sairastuneiden kokeman suuren psyykkisen ahdistuksen vuoksi he hakeutuvat usein hoitoon, mikä tekee agorafobiasta yhden yleisimmistä diagnooseista avohoidon psykoterapiassa. Kognitiivis-käyttäytymisterapiaa in vivo -altistuksella (Lang et al., 2009) pidetään agorafobian psykoterapeuttisen hoidon "kultastandardina", koska sillä on jatkuvasti korkeat terapeuttiset vaikutukset (Deacon & Abramowitz, 2004; Ost et al., 2004) . Tutkimukset osoittavat kuitenkin, että 90 % agorafobisista potilaista käyttää psykotrooppisia lääkkeitä ja vain 17 % on psykoterapeuttisessa hoidossa (Margraf & Poldrack, 2000). Altistushoidon tehokkuudesta huolimatta sitä käytetään harvoin avohoidossa (Pittig & Hoyer, 2017). Tutkimuksen mukaan vain 13-17 % psykoterapeuteista suorittaa altistusterapiaa (Pittig & Hoyer, 2017). Muut tutkimukset osoittavat, että vain 8 % agorafobisista potilaista saa altistushoitoa (Becker et al., 2018; Goodwin et al., 2005). Jatkuvan välttämiskäyttäytymisen ja tehokkaan altistushoidon rajallisen saatavuuden vuoksi tilan kärsimys ja kroonisuuden todennäköisyys lisääntyvät (Colman et al., 2007).

Altistusterapia virtuaalitodellisuudessa (VR) näyttää tarjoavan lupaavan ratkaisun tähän ongelmaan, koska se on helppo toteuttaa verrattuna in vivo -altistukseen. Ohjelmoimalla ahdistusta aiheuttavia skenaarioita agorafobisille potilaille VR:ssä, altistuminen voitaisiin suorittaa vähemmän aikaa ja kustannuksia käyttäen. Lisäksi se tarjoaa muita etuja, kuten ahdistusta aiheuttavien skenaarioiden yksilöllisen mukauttamisen. Useat tutkimukset ovat jo osoittaneet Virtual Reality Exposure Therapyn (VRET) tehokkuuden erilaisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa (esim. Eichenberg & Wolters, 2012). Agorafobisilla potilailla on havaittu subjektiivisesti raportoitujen oireiden merkittävää vähenemistä (Wechsler et al., 2019) sekä VRET:n vaikutusta psykofysiologisiin mittauksiin (esim. elektrodermaaliseen aktiivisuuteen), mikä osoittaa fysiologista kiihottumista altistuksen aikana (Diemer et al., 2023). ). Sekä in vivo -altistus että VR-altistus johtavat subjektiivisten oireiden vähenemiseen agorafobisilla potilailla, ja alkuvaikutukset psykofysiologisiin parametreihin (esim. sykkeen vaihteluun) on osoitettu.

Huolimatta in vivo -altistushoidon ja VRET:n positiivisista vaikutuksista agorafobiset oireet jatkuvat usein psykoterapeuttisen hoidon jälkeen tai oireet toistuvat alkuvaiheen paranemisen jälkeen (Fava et al., 2001). Aiemmat tutkimukset ovat tunnistaneet useita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa oireiden säilymiseen. Suunnitellussa tutkimuksessa agorafobian ylläpitotekijöinä keskitytään interoseptioon ja eri kehon järjestelmien toimintaan. Tutkitaan, kuinka nämä tekijät vaikuttavat hoitotuloksiin ja miten altistushoidot (in vivo vs. VR) vaikuttavat niihin.

Sieppaus agorafobian ylläpitäjänä Interoception eli kehon oireiden havaitseminen (Khalsa et al., 2018) on avainasemassa mielenterveyshäiriöiden kognitiivis-käyttäytymismalleissa. Paniikkihäiriöpotilailla (PD) on havaittu, että heillä on tarkempi sydämen interoseptivaisuus kuin terveillä kontrolleilla. Erityisesti on osoitettu, että hyvä sydämenlyöntihavainto liittyy korkeisiin uusiutumisasteisiin. Paniikkikohtausten yhteydessä nopean sydämen sykkeen tarkempi havaitseminen voisi auttaa ylläpitämään ahdistusta. Tämä havainto voi kuitenkin olla myös (osittain) illusorinen ja irrallaan todellisesta fysiologiasta. Tämä dissosiaatio voidaan arvioida signaalinilmaisutehtävissä käyttämällä vastebias-indeksiä. Interoseptiivisen herkkyyden ja vasteen poikkeaman erottamiseksi Pohl et al. on kehittänyt uuden paradigman. (2021) soveltaa signaalintunnistusteoriaa, mikä mahdollistaa selkeän määrityksen siitä, kuinka tarkasti potilaat havaitsevat sydäntapahtumat. Sykevaihtelua (HRV) tutkitaan sydäntapahtumien merkkinä.

Aiemmassa tutkimuksessa altistushoidolla ei ollut vaikutusta sydämenlyönnin herkkyyteen molemmissa ryhmissä. Havaittu nollavaikutus saattoi kuitenkin johtua interoseptiivisen herkkyyden ja vasteen harhan välisen eron laiminlyönnistä. Tässä yhteydessä liberaalia vastausstrategiaa on ehdotettu "parempi turvata kuin katua" -strategiaksi, joka voidaan yhdistää erilaisiin psykopatologioihin. Altistusterapia voisi osaltaan vähentää sydämenlyöntien havainnointiin liittyvää irrallista fysiologiaa, mikä vähentää vapaan vasteen harhaa muuttamalla kehon tuntemusten arviointia. Tässä tutkimuksessa agorafobiset potilaat, joilla on paniikkihäiriö ja kontrollipotilaat, joilla on sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö, käyvät läpi Pohl et al. (2021) ja Schandry (1981), joissa tutkitaan sydämenlyönnin herkkyyttä ennen standardoitua kognitiivis-käyttäytymisterapiaa ja sen jälkeen. Lisäksi tervettä kontrolliryhmää verrataan näihin kahteen ryhmään mainittujen parametrien suhteen.

Kehon eri järjestelmien toiminta agorafobian ylläpitäjänä Endokannabinoidijärjestelmä vaikuttaa erilaisten fysiologisten, sensoristen, motoristen, tunne-, käyttäytymis- ja kognitiivisten toimintojen säätelyyn. Paniikkihäiriöpotilaiden veren endokannabinoidipitoisuudet ovat kohonneet terveisiin henkilöihin verrattuna. Se, miten endokannabinoidijärjestelmä vaikuttaa psykoterapian lopputulokseen tai vaikuttaa siihen, jää epäselväksi ja sitä selvitetään suunnitellussa tutkimuksessa.

Endokannabinoidijärjestelmä moduloi hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen (HPA) -akselin säätelyä. Endokannabinoidin vapautuminen estää HPA-akselin aktiivisuutta vähentäen kortisolin vapautumista akuutissa stressissä. Vähentynyttä kortisolin vapautumista akuutin stressin aikana on havaittu PD-potilailla, ja tämä kortisolin vapautuminen on yhdistetty hoidon tuloksiin. HPA-akseli vaikuttaa myös immuunijärjestelmään ja sytokiinien vapautumiseen. Tutkimus on osoittanut anti-inflammatoristen sytokiinien (IL-10) vaikutuksen paniikkipotilaiden välttämiskäyttäytymiseen hoidon jälkeen. Siten HPA-akselin ja immuunijärjestelmän reaktiivisuus vaikuttavat hoidon tuloksiin ja ennustavat hoidon onnistumista. Tällä hetkellä on epäselvää, vaikuttaako hoito näihin kehon järjestelmiin ja mahdollisesti edistääkö näiden järjestelmien normalisointia, ja sitä tarkastellaan tässä tutkimuksessa. HPA-akselin sekä immuuni- ja endokannabinoidijärjestelmien tutkimuksen avulla saadaan tietoa näiden kehon järjestelmien vuorovaikutuksesta paniikkipotilailla.