Efectos diferenciales de la terapia de exposición virtual y en vivo en la agorafobia (VRExpo)

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enfermedades mentales más comunes entre la población alemana (Wittchen et al., 2011). La agorafobia es un trastorno de ansiedad caracterizado por la evitación de lugares específicos. Las personas afectadas por la agorafobia, por ejemplo, evitan las multitudes, el transporte público o viajar lejos de casa, lo que afecta significativamente su vida diaria (Wittchen et al., 2011). Debido al elevado malestar psicológico que experimentan los afectados, estos suelen buscar tratamiento, lo que convierte la agorafobia en uno de los diagnósticos más habituales en psicoterapia ambulatoria. La terapia cognitivo-conductual con exposición in vivo (Lang et al., 2009) se considera el "estándar de oro" del tratamiento psicoterapéutico para la agorafobia, ya que muestra consistentemente altos efectos terapéuticos (Deacon & Abramowitz, 2004; Ost et al., 2004) . Sin embargo, los estudios muestran que el 90% de los pacientes agorafóbicos toman medicación psicotrópica y sólo el 17% está en tratamiento psicoterapéutico (Margraf & Poldrack, 2000). A pesar de la eficacia de la terapia de exposición, rara vez se utiliza en la práctica ambulatoria (Pittig & Hoyer, 2017). Según una encuesta, solo entre el 13 y el 17 % de los psicoterapeutas realizan terapia de exposición (Pittig y Hoyer, 2017). Otros estudios indican que solo el 8% de los pacientes agorafóbicos reciben terapia de exposición (Becker et al., 2018; Goodwin et al., 2005). Debido a las conductas de evitación persistentes y la disponibilidad limitada de una terapia de exposición efectiva, el sufrimiento y la probabilidad de cronicidad de la afección aumentan (Colman et al., 2007).

La terapia de exposición en realidad virtual (VR) parece ofrecer una solución prometedora a este problema debido a su facilidad de implementación en comparación con la exposición in vivo. Al programar escenarios que inducen ansiedad para pacientes agorafóbicos en realidad virtual, la exposición podría realizarse con menos tiempo y costo. Además, ofrece otros beneficios como la personalización individual de escenarios que provocan ansiedad. Varios estudios ya han demostrado la eficacia de la terapia de exposición a la realidad virtual (VRET) en el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad (p. ej., Eichenberg y Wolters, 2012). En pacientes agorafóbicos, se han observado reducciones significativas en los síntomas informados subjetivamente (Wechsler et al., 2019), así como un impacto de VRET en las medidas psicofisiológicas (p. ej., actividad electrodérmica) que indican una excitación fisiológica durante la exposición (Diemer et al., 2023 ). Tanto la exposición in vivo como la exposición a la realidad virtual conducen a una reducción de los síntomas subjetivos en pacientes agorafóbicos, y se han demostrado efectos iniciales sobre los parámetros psicofisiológicos (p. ej., variabilidad de la frecuencia cardíaca).

A pesar de los efectos positivos de la terapia de exposición in vivo y la VRET, los síntomas agorafóbicos a menudo persisten después del tratamiento psicoterapéutico o hay una recurrencia de los síntomas después de la mejoría inicial (Fava et al., 2001). Estudios anteriores han identificado varios factores que podrían contribuir al mantenimiento de los síntomas. En el estudio planificado se centra la interocepción y la función de diferentes sistemas corporales como factores que mantienen la agorafobia. Se investigará cómo estos factores influyen en los resultados del tratamiento y se ven influenciados por las terapias de exposición (in vivo frente a VR).

La intercepción como factor de mantenimiento de la agorafobia La interocepción, la percepción de los síntomas corporales (Khalsa et al., 2018), juega un papel clave en los modelos cognitivo-conductuales de los trastornos mentales. En pacientes con trastorno de pánico (EP), se ha descubierto que tienen tasas de interocepción cardíaca más precisas que los controles sanos. En concreto, se ha demostrado que una buena percepción de los latidos del corazón se asocia con altas tasas de recaída. En el contexto de los ataques de pánico, una percepción más precisa de los latidos cardíacos rápidos podría contribuir a mantener la ansiedad. Sin embargo, esta percepción también podría ser (parcialmente) ilusoria y alejada de la fisiología real. Esta disociación se puede evaluar en tareas de detección de señales utilizando el índice de sesgo de respuesta. Para separar la sensibilidad interoceptiva y el sesgo de respuesta, un nuevo paradigma desarrollado por Pohl et al. (2021) aplica la teoría de detección de señales, lo que permite determinar claramente con qué precisión los pacientes perciben los eventos cardíacos. La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se examina como marcador de eventos cardíacos.

En un estudio anterior, la terapia de exposición no tuvo impacto en la sensibilidad de la percepción de los latidos del corazón en ambos grupos. Sin embargo, el efecto nulo observado podría haber sido causado por descuidar la distinción entre sensibilidad interoceptiva y sesgo de respuesta. En este contexto, se ha propuesto una estrategia de respuesta liberal como estrategia de "más vale prevenir que lamentar", que puede asociarse con diversas psicopatologías. La terapia de exposición podría contribuir a reducir la fisiología desconectada en la percepción de los latidos del corazón, disminuyendo así el sesgo de respuesta liberal al alterar la evaluación de las sensaciones corporales. En este estudio, pacientes agorafóbicos con trastorno de pánico y pacientes control con trastorno de ansiedad social se someten a las tareas de percepción de los latidos del corazón de Pohl et al. (2021) y Schandry (1981), en los que se examina la sensibilidad de la percepción de los latidos del corazón antes y después de la terapia cognitivo-conductual estandarizada. Además, se compara un grupo de control sano con estos dos grupos con respecto a los parámetros mencionados.

La función de diferentes sistemas corporales como factor de mantenimiento de la agorafobia El sistema endocannabinoide influye en la regulación de diversas funciones fisiológicas, sensoriales, motoras, emocionales, conductuales y cognitivas. Los pacientes con trastorno de pánico muestran concentraciones elevadas de endocannabinoides en la sangre en comparación con las personas sanas. Aún no está claro cómo el sistema endocannabinoide afecta el resultado de la psicoterapia o se ve influenciado por ella y se investigará en el estudio planificado.

El sistema endocannabinoide modula la regulación del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). La liberación de endocannabinoides actúa para inhibir la actividad del eje HPA, reduciendo la liberación de cortisol bajo estrés agudo. Se ha observado una reducción de la liberación de cortisol bajo estrés agudo en pacientes con EP, y esta liberación de cortisol se ha relacionado con los resultados de la terapia. El eje HPA también influye en el sistema inmunológico y en la liberación de citocinas. Las investigaciones han demostrado el impacto de las citoquinas antiinflamatorias (IL-10) en el comportamiento de evitación de los pacientes con pánico después de la terapia. Por tanto, la reactividad del eje HPA y el sistema inmunológico influyen en los resultados de la terapia y predicen el éxito de la misma. Actualmente no está claro si la terapia influye en estos sistemas corporales y potencialmente contribuye a la normalización de estos sistemas y será examinado en este estudio. A través de la investigación del eje HPA, así como de los sistemas inmunológico y endocannabinoide, se obtendrán conocimientos sobre la interacción de estos sistemas corporales en pacientes con pánico.