Efeitos diferenciais da terapia de exposição in vivo e virtual na agorafobia (VRExpo)

Os transtornos de ansiedade estão entre as doenças mentais mais comuns na população alemã (Wittchen et al., 2011). A agorafobia é um transtorno de ansiedade caracterizado pela evitação de lugares específicos. Indivíduos afetados pela agorafobia, por exemplo, evitam aglomerações, transporte público ou viagens para longe de casa, o que impacta significativamente sua vida diária (Wittchen et al., 2011). Devido ao elevado sofrimento psicológico vivenciado pelas pessoas afetadas, muitas vezes elas procuram tratamento, tornando a agorafobia um dos diagnósticos mais comuns na psicoterapia ambulatorial. A terapia cognitivo-comportamental com exposição in vivo (Lang et al., 2009) é considerada o “padrão ouro” do tratamento psicoterapêutico para agorafobia, pois apresenta consistentemente elevados efeitos terapêuticos (Deacon & Abramowitz, 2004; Ost et al., 2004) . No entanto, estudos mostram que 90% dos pacientes agorafóbicos tomam medicação psicotrópica e apenas 17% estão em tratamento psicoterapêutico (Margraf & Poldrack, 2000). Apesar da eficácia da terapia de exposição, ela raramente é utilizada na prática ambulatorial (Pittig & Hoyer, 2017). Com base em uma pesquisa, apenas 13-17% dos psicoterapeutas realizam terapia de exposição (Pittig & Hoyer, 2017). Outros estudos indicam que apenas 8% dos pacientes agorafóbicos recebem terapia de exposição (Becker et al., 2018; Goodwin et al., 2005). Devido aos comportamentos de evitação persistentes e à disponibilidade limitada de terapia de exposição eficaz, o sofrimento e a probabilidade de cronicidade da doença aumentam (Colman et al., 2007).

A terapia de exposição em realidade virtual (RV) parece oferecer uma solução promissora para este problema devido à sua facilidade de implementação em comparação com a exposição in vivo. Ao programar cenários indutores de ansiedade para pacientes agorafóbicos em RV, a exposição poderia ser conduzida com menos tempo e custo. Além disso, oferece outros benefícios, como a personalização individual de cenários indutores de ansiedade. Vários estudos já demonstraram a eficácia da Terapia de Exposição à Realidade Virtual (VRET) no tratamento de vários transtornos de ansiedade (por exemplo, Eichenberg & Wolters, 2012). Em pacientes agorafóbicos, foram observadas reduções significativas nos sintomas relatados subjetivamente (Wechsler et al., 2019), bem como um impacto do VRET nas medidas psicofisiológicas (por exemplo, atividade eletrodérmica) indicando excitação fisiológica durante a exposição (Diemer et al., 2023 ). Tanto a exposição in vivo quanto a exposição à RV levam a uma redução nos sintomas subjetivos em pacientes agorafóbicos, e foram demonstrados efeitos iniciais nos parâmetros psicofisiológicos (por exemplo, variabilidade da frequência cardíaca).

Apesar dos efeitos positivos da terapia de exposição in vivo e do VRET, os sintomas agorafóbicos muitas vezes persistem após o tratamento psicoterapêutico ou há recorrência dos sintomas após a melhora inicial (Fava et al., 2001). Estudos anteriores identificaram vários fatores que poderiam contribuir para a manutenção dos sintomas. No estudo planejado, a interocepção e a função dos diferentes sistemas corporais são o foco como fatores mantenedores da agorafobia. Será investigado como esses fatores influenciam os resultados do tratamento e são influenciados pelas terapias de exposição (in vivo vs. VR).

A interceptação como fator mantenedor da agorafobia A interocepção, a percepção dos sintomas corporais (Khalsa et al., 2018), desempenha um papel fundamental nos modelos cognitivo-comportamentais dos transtornos mentais. Em pacientes com transtorno do pânico (TP), descobriu-se que eles apresentam taxas interoceptivas cardíacas mais precisas do que controles saudáveis. Especificamente, foi demonstrado que uma boa percepção dos batimentos cardíacos está associada a altas taxas de recaída. No contexto dos ataques de pânico, uma percepção mais precisa de batimentos cardíacos acelerados pode contribuir para a manutenção da ansiedade. No entanto, esta percepção também pode ser (parcialmente) ilusória e desligada da fisiologia real. Esta dissociação pode ser avaliada em tarefas de detecção de sinal usando o índice de viés de resposta. Para separar a sensibilidade interoceptiva e o viés de resposta, um novo paradigma desenvolvido por Pohl et al. (2021) aplica a teoria de detecção de sinal, permitindo uma determinação clara da precisão com que os pacientes percebem os eventos cardíacos. A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é examinada como um marcador de eventos cardíacos.

Num estudo anterior, a terapia de exposição não teve impacto na sensibilidade da percepção dos batimentos cardíacos em ambos os grupos. No entanto, o efeito nulo observado poderia ter sido causado pela negligência da distinção entre sensibilidade interoceptiva e viés de resposta. Neste contexto, foi proposta uma estratégia de resposta liberal como uma estratégia “melhor prevenir do que remediar”, que pode estar associada a diversas psicopatologias. A terapia de exposição poderia contribuir para reduzir a fisiologia desconectada na percepção dos batimentos cardíacos, diminuindo assim o viés de resposta liberal ao alterar a avaliação das sensações corporais. Neste estudo, pacientes agorafóbicos com transtorno de pânico e pacientes controle com transtorno de ansiedade social são submetidos às tarefas de percepção de batimentos cardíacos de Pohl et al. (2021) e Schandry (1981), onde é examinada a sensibilidade da percepção dos batimentos cardíacos antes e depois da terapia cognitivo-comportamental padronizada. Além disso, um grupo controle saudável é comparado com esses dois grupos quanto aos parâmetros mencionados.

A função de diferentes sistemas corporais como fator de manutenção da agorafobia O sistema endocanabinóide influencia a regulação de várias funções fisiológicas, sensoriais, motoras, emocionais, comportamentais e cognitivas. Pacientes com transtorno de pânico apresentam concentrações aumentadas de endocanabinóides no sangue em comparação com indivíduos saudáveis. A forma como o sistema endocanabinoide afecta o resultado da psicoterapia ou é influenciado por ela permanece obscura e será investigada no estudo planeado.

O sistema endocanabinoide modula a regulação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HPA). A liberação de endocanabinóides atua inibindo a atividade do eixo HPA, reduzindo a liberação de cortisol sob estresse agudo. A liberação reduzida de cortisol sob estresse agudo foi observada em pacientes com DP, e essa liberação de cortisol tem sido associada aos resultados da terapia. O eixo HPA também influencia o sistema imunológico e a liberação de citocinas. A pesquisa mostrou o impacto das citocinas antiinflamatórias (IL-10) no comportamento de evitação de pacientes em pânico após a terapia. Assim, a reatividade do eixo HPA e do sistema imunológico influenciam os resultados da terapia e predizem o sucesso da terapia. Se a terapia influencia estes sistemas corporais e potencialmente contribui para a normalização destes sistemas ainda não está claro e será examinado neste estudo. Através da investigação do eixo HPA, bem como dos sistemas imunológico e endocanabinoide, serão obtidos insights sobre a interação desses sistemas corporais em pacientes com pânico.