Hojení okrajového vředu pomocí endoskopické léčby nízkotermální argonovou plazmou (AMULET)

Gastrický bypass, konkrétně Roux-en-Y gastrický bypass (RYGB), je celosvětově druhým nejčastějším bariatrickým výkonem prováděným (29,3 %) po sleeve gastrektomii (55,4 %). Navzdory svému úspěchu při snižování stavů souvisejících s obezitou je RYGB spojován s rozvojem marginálních vředů (MU) – vnitřních ran v gastrojejunální anastomóze náchylných ke špatnému hojení. Incidence MU u pacientů po RYGB se pohybuje v širokém rozsahu, v USA se uvádí 0,6 % až 25 %, s některými odhady až 34 % celosvětově kvůli asymptomatickým případům, které nejsou detekovány, pokud nejsou endoskopicky vyšetřeny. Tyto vředy se mohou stát chronickými a přetrvávat v průběhu času, což významně komplikuje pooperační výsledky a zvyšuje riziko závažných komplikací, jako je perforace, která vyžaduje urgentní chirurgický zákrok v přibližně 1–2 % případů.

Současný standard péče o MU zahrnuje dlouhodobé užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), které snižují kyselost žaludku a podporují hojení vředů. Tento přístup se však zabývá pouze jedním aspektem patofyziologie MU a je omezen několika nedostatky. Často nestačí k prevenci recidivy a přináší rizika významných vedlejších účinků, včetně zvýšeného rizika infekce, nerovnováhy elektrolytů a potenciálního onemocnění ledvin, zejména při dlouhodobém užívání. Standardní terapií je 8týdenní léčba vysokými dávkami a v případě úspěchu s léčbou je zvažována celoživotní léčba PPI. U těch, kteří nereagují na 8týdenní léčbu, většina obhajuje pokračující léčbu PPI se sériovým endoskopickým vyšetřením, a to dokonce až 2 roky od počáteční diagnózy. Vzhledem k těmto výzvám existuje evidentní potřeba alternativních léčebných postupů, které se mohou účinněji zaměřit na základní příčiny MU a snížit závislost na PPI.

Nízkotermální neboli nízkoteplotní plazma (LTP) představuje významný pokrok v technologiích urychleného hojení ran. Jako čtvrté skupenství hmoty se fyzikální plazma používá v oblasti plazmové medicíny k léčbě různých zdravotních stavů při atmosférickém tlaku a teplotách blízkých tělesné teplotě (typicky mezi 20 °C a 50 °C). Během posledních 10 až 15 let bylo hojení ran primární klinickou aplikací LTP, přičemž jeho rozsáhlé využití prokázalo jeho klinickou účinnost při léčbě chronických a špatně se hojících ran.

Mezi mechanismy, kterými LTP usnadňuje hojení ran, patří okysličení tkání, aktivace růstových faktorů, zlepšení mikrocirkulace, snížení bakteriální zátěže v ranách a devitalizace senescentních buněk. Těchto účinků je primárně dosaženo ionizací plynného argonu a tvorbou reaktivních forem kyslíku a dusíku (RONS) v plynné fázi. Klinicky byl LTP aplikován na různé typy ran, včetně dekubitů, chronických ran a akutních ran, a prokázal účinnost v celé řadě velikostí ran a stádií. Léčby LTP jsou zvláště známé svou schopností transformovat chronické rány na aktivně se hojící rány, a tím měnit fyziologický stav rány.

Několik studií pečlivě vyhodnotilo bezpečnostní profil LTP a potvrdilo, že nepředstavuje mutagenní ani karcinogenní rizika. Dlouhodobá hodnocení neprokázala žádný důkaz tvorby nádoru nebo abnormální tkáňové architektury na zvířecích modelech ošetřených plynovou plazmou, a to ani po prodloužených obdobích odpovídajících 60 lidským ekvivalentům. Následné studie pacientů využívající pokročilé zobrazovací techniky dále potvrdily absenci abnormálních léčebných reakcí, což podporuje absenci nepříznivých dlouhodobých účinků.

V současnosti jsou nejběžnějšími nízkotermálními zdroji plazmy používanými k léčbě vnějších ran PlasmaJety a plazmové zdroje s dielektrickým bariérovým výbojem (DBD). Fyzické rozměry těchto zařízení však omezují jejich použití v endoskopických aplikacích. To omezilo dostupnost LTP pro léčbu vnitřních ran a vředů.

Argon plasma koagulation (APC) je technologie, která se v endoskopii používá již více než tři desetiletí. Prokázal klinickou bezpečnost a účinnost v mnoha oblastech, včetně léčby krvácení (např. krvácející vředy), ablace rakovinné tkáně a přesné léčby v citlivých oblastech. Používá se především při endoskopických výkonech s flexibilními sondami, ale také v laparoskopických a otevřených chirurgických prostředích. Ohebné sondy jsou k dispozici v různých průměrech, 1,5 mm, 2,3 mm a 3,2 mm.

APC funguje tak, že ionizuje plynný argon vysokofrekvenčním střídavým proudem procházejícím elektrodou. Tento ionizovaný plyn tvoří fyzikální plazmu, která se aplikuje na tkáň. V závislosti na nastavení režimu a efektu lze výkon plazmy nastavit od 1 W až po 120 W. Při vyšším nastavení výkonu (5 W a více) vykazuje plazma výraznější tepelný efekt díky zvýšenému tok proudu tkání, což usnadňuje účinnou koagulaci. Naopak při nižším nastavení pod 5 W je dosaženo efektu nízkotepelné plazmy, minimalizující koagulaci tkáně díky dynamické aplikaci a zamezení dlouhodobého vystavení jedinému místu. Stejně jako u PlasmaJetů a plazmových zdrojů s dielektrickým bariérovým výbojem (DBD) je účinnost nízkotepelného argonového plazmatu primárně způsobena vysokou energií a napětím, které generují reaktivní formy kyslíku a dusíku (RONS).