Heilung von Randgeschwüren mit endoskopischer Behandlung mit niedrigthermischem Argonplasma (AMULET)

Die Magenbypass-Operation, insbesondere der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB), ist nach der Schlauchmagenoperation (55,4 %) der zweithäufigste bariatrische Eingriff weltweit (29,3 %). Trotz seines Erfolgs bei der Reduzierung von durch Fettleibigkeit bedingten Erkrankungen wird RYGB mit der Entwicklung von marginalen Ulzera (MUs) in Verbindung gebracht – inneren Wunden an der gastrojejunalen Anastomose, die zu schlechter Heilung neigen. Die Inzidenz von MUs bei Patienten nach RYGB ist sehr unterschiedlich und wird in den USA mit 0,6 % bis 25 % angegeben. Einige Schätzungen gehen sogar von bis zu 34 % weltweit aus, was auf asymptomatische Fälle zurückzuführen ist, die unentdeckt bleiben, sofern sie nicht endoskopisch untersucht werden. Diese Geschwüre können chronisch werden und im Laufe der Zeit bestehen bleiben, was die postoperativen Ergebnisse erheblich erschwert und das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Perforationen erhöht, die in etwa 1–2 % der Fälle einen dringenden chirurgischen Eingriff erforderlich machen.

Der derzeitige Behandlungsstandard für MUs umfasst die längere Anwendung von Protonenpumpenhemmern (PPIs), die die Magensäure reduzieren und so die Heilung von Geschwüren fördern. Dieser Ansatz befasst sich jedoch nur mit einem Aspekt der MU-Pathophysiologie und weist mehrere Mängel auf. Es reicht oft nicht aus, ein Wiederauftreten zu verhindern, und birgt das Risiko erheblicher Nebenwirkungen, einschließlich eines erhöhten Risikos für Infektionen, Elektrolytstörungen und potenzielle Nierenerkrankungen, insbesondere bei Langzeitanwendung. Die Standardtherapie ist eine 8-wöchige Hochdosisbehandlung, eine lebenslange PPI-Therapie wird in Betracht gezogen, wenn die medizinische Behandlung erfolgreich ist. Für diejenigen, die auf die 8-wöchige Therapie nicht ansprechen, plädieren die meisten für eine fortgesetzte PPI-Behandlung mit serieller endoskopischer Untersuchung, sogar bis zu 2 Jahre nach der Erstdiagnose. Angesichts dieser Herausforderungen besteht ein offensichtlicher Bedarf an alternativen Behandlungen, die wirksamer auf die zugrunde liegenden Ursachen von MUs eingehen und die Abhängigkeit von PPI verringern können.

Niedertemperatur- oder Niedertemperaturplasma (LTP) stellt einen erheblichen Fortschritt bei der beschleunigten Wundheilungstechnologie dar. Als vierter Aggregatzustand wird physikalisches Plasma in der Plasmamedizin zur Behandlung verschiedener medizinischer Erkrankungen bei atmosphärischem Druck und Temperaturen nahe der Körpertemperatur (typischerweise zwischen 20 °C und 50 °C) eingesetzt. In den letzten 10 bis 15 Jahren war die Wundheilung eine primäre klinische Anwendung für LTP, wobei die umfangreiche Anwendung ihre klinische Wirksamkeit bei der Behandlung chronischer und schlecht heilender Wunden bewies.

Zu den Mechanismen, durch die LTP die Wundheilung erleichtert, gehören die Sauerstoffversorgung des Gewebes, die Aktivierung von Wachstumsfaktoren, die Verbesserung der Mikrozirkulation, die Verringerung der Bakterienlast in Wunden und die Devitalisierung alternder Zellen. Diese Effekte werden hauptsächlich durch die Ionisierung von Argongas und die Erzeugung reaktiver Sauerstoff- und Stickstoffspezies (RONS) in der Gasphase erreicht. Klinisch wurde LTP bei einer Vielzahl von Wundtypen angewendet, darunter Druckgeschwüre, chronische Wunden und akute Wunden, und hat sich bei einer Reihe von Wundgrößen und -stadien als wirksam erwiesen. LTP-Behandlungen zeichnen sich insbesondere durch ihre Fähigkeit aus, chronische Wunden in aktiv heilende Wunden umzuwandeln und dadurch den physiologischen Zustand der Wunde zu verändern.

Mehrere Studien haben das Sicherheitsprofil von LTP eingehend bewertet und bestätigt, dass es keine mutagenen oder krebserzeugenden Risiken birgt. Langzeituntersuchungen haben in mit Gasplasma behandelten Tiermodellen keine Hinweise auf Tumorbildung oder abnormale Gewebearchitektur ergeben, selbst nach längeren Zeiträumen, die 60 Menschenjahren entsprechen. Patienten-Follow-up-Studien mit fortschrittlichen bildgebenden Verfahren haben außerdem das Fehlen abnormaler Heilungsreaktionen bestätigt, was das Fehlen unerwünschter Langzeiteffekte unterstützt.

Derzeit sind PlasmaJets und DBD-Plasmaquellen (Dielectric Barrier Discharge) die am häufigsten zur Behandlung äußerer Wunden verwendeten Plasmaquellen mit niedriger Temperatur. Allerdings schränken die physikalischen Abmessungen dieser Geräte ihren Einsatz in endoskopischen Anwendungen ein. Dies hat die Verfügbarkeit von LTP zur Behandlung innerer Wunden und Geschwüre eingeschränkt.

Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) ist eine Technologie, die seit mehr als drei Jahrzehnten in der Endoskopie eingesetzt wird. Es hat in vielen Bereichen klinische Sicherheit und Wirksamkeit nachgewiesen, darunter die Behandlung von Blutungen (z. B. blutende Geschwüre), die Entfernung von Krebsgewebe und die präzise Behandlung in sensiblen Bereichen. Es wird hauptsächlich bei endoskopischen Eingriffen mit flexiblen Sonden, aber auch bei laparoskopischen und offenen chirurgischen Eingriffen eingesetzt. Die flexiblen Sonden sind in verschiedenen Durchmessern erhältlich: 1,5 mm, 2,3 mm und 3,2 mm.

APC funktioniert durch die Ionisierung von Argongas mit einem hochfrequenten Wechselstrom, der durch eine Elektrode geleitet wird. Dieses ionisierte Gas bildet ein physikalisches Plasma, das auf das Gewebe aufgetragen wird. Je nach Modus und Effekteinstellung kann die Leistung des Plasmas von nur 1 W bis zu 120 W angepasst werden. Bei höheren Leistungseinstellungen (5 W und mehr) zeigt das Plasma aufgrund der erhöhten Leistung einen ausgeprägteren thermischen Effekt Der Strom fließt durch das Gewebe und ermöglicht so eine wirksame Koagulation. Umgekehrt wird bei niedrigeren Einstellungen unter 5 W ein niedrigthermischer Plasmaeffekt erzielt, der die Gewebekoagulation durch dynamische Anwendung minimiert und eine längere Exposition gegenüber einem einzelnen Punkt vermeidet. Wie bei PlasmaJets und DBD-Plasmaquellen (Dielectric Barrier Discharge) beruht die Wirksamkeit von Argonplasma mit niedriger Temperatur hauptsächlich auf der hohen Energie und Spannung, die reaktive Sauerstoff- und Stickstoffspezies (RONS) erzeugen.