Genezing van marginale ulcera met endoscopische behandeling met laag-thermisch argonplasma (AMULET)

Maag-bypass-chirurgie, met name Roux-en-Y gastric-bypass (RYGB), is de tweede meest voorkomende bariatrische procedure die wereldwijd wordt uitgevoerd (29,3%), na gastrectomie met een sleeve (55,4%). Ondanks het succes ervan bij het terugdringen van aan obesitas gerelateerde aandoeningen, wordt RYGB geassocieerd met de ontwikkeling van marginale ulcera (MU's) - interne wonden ter hoogte van de gastrojejunale anastomose die vatbaar zijn voor slechte genezing. De incidentie van MU’s bij patiënten na RYGB loopt sterk uiteen, gerapporteerd van 0,6% tot 25% in de VS, met sommige schattingen zelfs 34% wereldwijd vanwege asymptomatische gevallen die onopgemerkt blijven, tenzij endoscopisch onderzocht. Deze zweren kunnen chronisch worden en in de loop van de tijd aanhouden, waardoor de postoperatieve uitkomsten aanzienlijk worden bemoeilijkt en het risico op ernstige complicaties zoals perforatie toeneemt, wat in ongeveer 1-2% van de gevallen een dringende chirurgische ingreep noodzakelijk maakt.

De huidige zorgstandaard voor MU's omvat langdurig gebruik van protonpompremmers (PPI's), die de zuurgraad van de maag verminderen om de genezing van zweren te bevorderen. Deze benadering behandelt echter slechts één aspect van de MU-pathofysiologie en wordt beperkt door verschillende tekortkomingen. Het is vaak onvoldoende om herhaling te voorkomen en brengt het risico met zich mee van aanzienlijke bijwerkingen, waaronder een verhoogd risico op infectie, verstoorde elektrolytenbalans en mogelijke nierziekten, vooral bij langdurig gebruik. De standaardtherapie bestaat uit een behandeling met een hoge dosis van 8 weken, en een levenslange PPI-therapie wordt overwogen als er succes wordt gezien bij de medische behandeling. Voor degenen die niet reageren op 8 weken therapie, pleiten de meesten voor voortzetting van de PPI-behandeling met seriële endoscopische evaluatie, zelfs tot 2 jaar na de initiële diagnose. Gezien deze uitdagingen is er een duidelijke behoefte aan alternatieve behandelingen die effectiever de onderliggende oorzaken van MU kunnen aanpakken en de afhankelijkheid van PPI’s kunnen verminderen.

Laagthermisch of lage temperatuur plasma (LTP) vertegenwoordigt een aanzienlijke vooruitgang in technologieën voor versnelde wondgenezing. Als vierde toestand van de materie wordt fysiek plasma op het gebied van de plasmageneeskunde gebruikt om een ​​verscheidenheid aan medische aandoeningen te behandelen bij atmosferische druk en temperaturen die dicht bij de lichaamstemperatuur liggen (doorgaans tussen 20°C en 50°C). De afgelopen 10 tot 15 jaar is wondgenezing een primaire klinische toepassing voor LTP geweest, waarbij uitgebreid gebruik de klinische werkzaamheid ervan heeft aangetoond bij de behandeling van chronische en slecht genezende wonden.

De mechanismen waarmee LTP de wondgenezing vergemakkelijkt, zijn onder meer oxygenatie van weefsels, activering van groeifactoren, verbetering van de microcirculatie, vermindering van de bacteriële belasting in wonden en devitalisering van verouderde cellen. Deze effecten worden voornamelijk bereikt door de ionisatie van argongas en de vorming van reactieve zuurstof- en stikstofsoorten (RONS) in de gasfase. Klinisch is LTP toegepast op een verscheidenheid aan wondtypen, waaronder decubituswonden, chronische wonden en acute wonden, en heeft het zijn effectiviteit aangetoond in een reeks wondgroottes en -stadia. LTP-behandelingen staan ​​vooral bekend om hun vermogen om chronische wonden om te zetten in actief genezende wonden, waardoor de fysiologische toestand van de wond verandert.

Verschillende onderzoeken hebben het veiligheidsprofiel van LTP rigoureus geëvalueerd en bevestigd dat het geen mutagene of carcinogene risico's met zich meebrengt. Langetermijnevaluaties hebben geen bewijs opgeleverd van tumorvorming of abnormale weefselarchitectuur in met gasplasma behandelde diermodellen, zelfs na langere perioden die overeenkomen met 60 mensequivalente jaren. Vervolgstudies bij patiënten met behulp van geavanceerde beeldvormingstechnieken hebben de afwezigheid van abnormale genezingsreacties verder bevestigd, wat de afwezigheid van nadelige langetermijneffecten ondersteunt.

Momenteel zijn de meest voorkomende laag-thermische plasmabronnen die worden gebruikt om uitwendige wonden te behandelen PlasmaJets en diëlektrische barrière-ontlading (DBD) plasmabronnen. De fysieke afmetingen van deze apparaten beperken echter hun gebruik bij endoscopische toepassingen. Dit heeft de beschikbaarheid van LTP voor de behandeling van inwendige wonden en zweren beperkt.

Argonplasmacoagulatie (APC) is een technologie die al meer dan dertig jaar wordt gebruikt bij endoscopie. Het heeft op veel gebieden klinische veiligheid en werkzaamheid aangetoond, waaronder de behandeling van bloedingen (bijvoorbeeld bloedende zweren), ablatie van kankerweefsel en nauwkeurige behandeling in gevoelige gebieden. Het wordt voornamelijk gebruikt bij endoscopische procedures met flexibele sondes, maar ook bij laparoscopische en open operaties. De flexibele sondes zijn verkrijgbaar in verschillende diameters, 1,5 mm, 2,3 mm en 3,2 mm.

APC werkt door argongas te ioniseren met een hoogfrequente wisselstroom die door een elektrode wordt geleid. Dit geïoniseerde gas vormt een fysiek plasma dat op weefsel wordt aangebracht. Afhankelijk van de modus en effectinstelling kan het plasmavermogen worden aangepast van slechts 1 W tot maximaal 120 W. Bij hogere vermogensinstellingen (5 W en hoger) vertoont het plasma een meer uitgesproken thermisch effect vanwege de toegenomen stroom door het weefsel, waardoor effectieve coagulatie wordt vergemakkelijkt. Omgekeerd wordt bij lagere instellingen onder de 5 W een laag thermisch plasma-effect bereikt, waardoor weefselcoagulatie door dynamische toepassing wordt geminimaliseerd en langdurige blootstelling aan één enkele plek wordt vermeden. Net als bij PlasmaJets en diëlektrische barrière-ontladingsplasmabronnen (DBD), is de effectiviteit van laag-thermisch argonplasma voornamelijk te danken aan de hoge energie en spanning die reactieve zuurstof- en stikstofsoorten (RONS) genereren.