Guarigione dell'ulcera marginale con trattamento endoscopico al plasma di argon a bassa temperatura (AMULET)

L'intervento di bypass gastrico, in particolare il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB), è la seconda procedura bariatrica più comune eseguita in tutto il mondo (29,3%) dopo la gastrectomia a manica (55,4%). Nonostante il suo successo nel ridurre le condizioni legate all’obesità, RYGB è associato allo sviluppo di ulcere marginali (MU) – ferite interne all’anastomosi gastrodigiunale soggette a scarsa guarigione. L'incidenza delle MU nei pazienti post-RYGB varia ampiamente, segnalata dallo 0,6% al 25% negli Stati Uniti, con alcune stime fino al 34% in tutto il mondo a causa di casi asintomatici che non vengono rilevati a meno che non vengano indagati per via endoscopica. Queste ulcere possono diventare croniche e persistere nel tempo, complicando significativamente gli esiti post-operatori e aumentando il rischio di gravi complicanze come la perforazione, che richiede un intervento chirurgico urgente in circa l’1-2% dei casi.

L’attuale standard di cura per le MU prevede l’uso prolungato di inibitori della pompa protonica (PPI), che riducono l’acidità gastrica per favorire la guarigione dell’ulcera. Tuttavia, questo approccio affronta solo un aspetto della fisiopatologia della MU ed è limitato da diversi limiti. Spesso è insufficiente nel prevenire le recidive e comporta rischi di effetti collaterali significativi, tra cui un aumento del rischio di infezioni, squilibri elettrolitici e potenziali malattie renali, in particolare con l’uso a lungo termine. La terapia standard è di 8 settimane di trattamento ad alte dosi e viene presa in considerazione una terapia con PPI per tutta la vita se si riscontra successo con la gestione medica. Per coloro che non rispondono a 8 settimane di terapia, la maggior parte sostiene il trattamento continuativo con PPI con valutazioni endoscopiche seriali, anche fino a 2 anni dalla diagnosi iniziale. Date queste sfide, esiste un’evidente necessità di trattamenti alternativi che possano affrontare in modo più efficace le cause alla base delle MU e ridurre la dipendenza dagli IPP.

Il plasma a bassa temperatura o bassa temperatura (LTP) rappresenta un progresso significativo nelle tecnologie di guarigione accelerata delle ferite. Essendo il quarto stato della materia, il plasma fisico viene utilizzato nel campo della medicina del plasma per trattare una varietà di condizioni mediche a pressione atmosferica e a temperature vicine alla temperatura corporea (tipicamente tra 20°C e 50°C). Negli ultimi 10-15 anni, la guarigione delle ferite è stata un’applicazione clinica primaria per la LTP, con un ampio utilizzo che ne ha dimostrato l’efficacia clinica nel trattamento delle ferite croniche e che difficilmente guariscono.

I meccanismi attraverso i quali l’LTP facilita la guarigione delle ferite comprendono l’ossigenazione dei tessuti, l’attivazione dei fattori di crescita, il miglioramento della microcircolazione, la riduzione della carica batterica nelle ferite e la devitalizzazione delle cellule senescenti. Questi effetti sono ottenuti principalmente mediante la ionizzazione del gas argon e la generazione di specie reattive dell'ossigeno e dell'azoto (RONS) nella fase gassosa. Clinicamente, la LTP è stata applicata a una varietà di tipi di ferite, comprese le ulcere da decubito, le ferite croniche e le ferite acute, e ha dimostrato efficacia in una vasta gamma di dimensioni e stadi delle ferite. I trattamenti LTP sono particolarmente noti per la loro capacità di trasformare le ferite croniche in ferite che guariscono attivamente, alterando così lo stato fisiologico della ferita.

Diversi studi hanno valutato rigorosamente il profilo di sicurezza dell’LTP e hanno confermato che non presenta rischi mutageni o cancerogeni. Valutazioni a lungo termine non hanno mostrato alcuna evidenza di formazione di tumori o di architettura tissutale anomala nei modelli animali trattati con plasma gassoso, anche dopo periodi prolungati corrispondenti a 60 anni equivalenti all’uomo. Studi di follow-up dei pazienti utilizzando tecniche di imaging avanzate hanno ulteriormente confermato l’assenza di risposte di guarigione anomale, supportando l’assenza di effetti avversi a lungo termine.

Attualmente, le fonti di plasma a bassa temperatura più comuni utilizzate per trattare le ferite esterne sono PlasmaJets e fonti di plasma a scarica di barriera dielettrica (DBD). Tuttavia, le dimensioni fisiche di questi dispositivi ne limitano l’uso nelle applicazioni endoscopiche. Ciò ha limitato la disponibilità di LTP per il trattamento di ferite interne e ulcere.

La coagulazione con plasma di argon (APC) è una tecnologia utilizzata in endoscopia da oltre tre decenni. Ha dimostrato sicurezza ed efficacia clinica in molte aree, tra cui la gestione del sanguinamento (ad esempio, ulcere sanguinanti), l’ablazione del tessuto canceroso e il trattamento preciso in aree sensibili. Viene utilizzato principalmente nelle procedure endoscopiche con sonde flessibili, ma anche in ambito laparoscopico e di chirurgia a cielo aperto. Le sonde flessibili sono disponibili in vari diametri, 1,5 mm, 2,3 mm e 3,2 mm.

L'APC funziona ionizzando il gas argon con una corrente alternata ad alta frequenza fatta passare attraverso un elettrodo. Questo gas ionizzato forma un plasma fisico che viene applicato ai tessuti. A seconda della modalità e dell'impostazione dell'effetto, la potenza del plasma può essere regolata da un minimo di 1 W a un massimo di 120 W. Con impostazioni di potenza più elevate (5 W e superiori), il plasma mostra un effetto termico più pronunciato a causa dell'aumento flusso di corrente attraverso il tessuto, facilitando un'efficace coagulazione. Al contrario, con impostazioni inferiori a 5 W, si ottiene un effetto plasma a bassa temperatura, riducendo al minimo la coagulazione dei tessuti attraverso l'applicazione dinamica ed evitando l'esposizione prolungata a un singolo punto. Come nel caso delle fonti di plasma PlasmaJets e DBD (Dielectric Barrier Discharge), l'efficacia del plasma di argon a bassa temperatura è dovuta principalmente all'elevata energia e tensione che generano specie reattive dell'ossigeno e dell'azoto (RONS).