Leczenie owrzodzeń brzeżnych leczeniem endoskopowym niskotermiczną plazmą argonową (AMULET)

Operacja bajpasu żołądka, w szczególności bajpas żołądka Roux-en-Y (RYGB), jest drugą najczęstszą procedurą bariatryczną wykonywaną na świecie (29,3%) po rękawowej resekcji żołądka (55,4%). Pomimo sukcesu w zmniejszaniu schorzeń związanych z otyłością, RYGB wiąże się z rozwojem owrzodzeń brzeżnych (MU), czyli ran wewnętrznych w zespoleniu żołądkowo-czczym, które są podatne na słabe gojenie. Częstość występowania MU u pacjentów po zabiegu RYGB jest bardzo zróżnicowana i odnotowana w USA wynosi od 0,6% do 25%, a niektóre szacunki sięgają nawet 34% na całym świecie ze względu na bezobjawowe przypadki, które pozostają niewykryte, chyba że zostaną zbadane endoskopowo. Owrzodzenia te mogą z czasem stać się przewlekłe i utrzymywać się, znacznie komplikując wyniki pooperacyjne i zwiększając ryzyko poważnych powikłań, takich jak perforacja, która w około 1-2% przypadków wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Obecny standard leczenia MU obejmuje długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI), które zmniejszają kwasowość żołądka, sprzyjając gojeniu wrzodów. Jednak to podejście dotyczy tylko jednego aspektu patofizjologii MU i jest ograniczone kilkoma niedociągnięciami. Często jest niewystarczająca w zapobieganiu nawrotom i niesie ze sobą ryzyko poważnych skutków ubocznych, w tym zwiększonego ryzyka infekcji, zaburzeń równowagi elektrolitowej i potencjalnej choroby nerek, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu. Standardowa terapia obejmuje 8-tygodniowe leczenie dużymi dawkami, a w przypadku powodzenia leczenia farmakologicznego rozważa się terapię IPP przez całe życie. W przypadku pacjentów, którzy nie odpowiadają na 8-tygodniową terapię, większość zaleca kontynuację leczenia IPP z seryjną oceną endoskopową, nawet do 2 lat od wstępnej diagnozy. Biorąc pod uwagę te wyzwania, istnieje wyraźna potrzeba alternatywnych metod leczenia, które mogą skuteczniej zwalczać przyczyny leżące u podstaw MU i zmniejszać zależność od IPP.

Plazma niskotermiczna lub niskotemperaturowa (LTP) stanowi znaczący postęp w technologiach przyspieszania gojenia ran. Jako czwarty stan materii, plazma fizyczna jest stosowana w medycynie plazmowej do leczenia różnych schorzeń przy ciśnieniu atmosferycznym i temperaturach bliskich temperaturze ciała (zazwyczaj od 20°C do 50°C). W ciągu ostatnich 10–15 lat gojenie ran było głównym zastosowaniem klinicznym LTP, a jego szerokie zastosowanie wykazało jego skuteczność kliniczną w leczeniu ran przewlekłych i słabo gojących się.

Mechanizmy, dzięki którym LTP ułatwia gojenie ran, obejmują dotlenienie tkanek, aktywację czynników wzrostu, poprawę mikrokrążenia, zmniejszenie obciążenia bakteryjnego w ranach i dewitalizację starzejących się komórek. Efekty te osiąga się przede wszystkim poprzez jonizację gazowego argonu i wytwarzanie reaktywnych form tlenu i azotu (RONS) w fazie gazowej. Klinicznie LTP stosowano w leczeniu różnych typów ran, w tym odleżyn, ran przewlekłych i ostrych, i wykazano skuteczność w przypadku ran o różnej wielkości i na różnym etapie zaawansowania. Zabiegi LTP są szczególnie znane ze swojej zdolności do przekształcania ran przewlekłych w aktywnie gojące się rany, zmieniając w ten sposób stan fizjologiczny rany.

W kilku badaniach rygorystycznie oceniono profil bezpieczeństwa LTP i potwierdzono, że nie stwarza on ryzyka mutagennego ani rakotwórczego. Długoterminowe oceny nie wykazały żadnych dowodów na powstawanie nowotworu ani nieprawidłową architekturę tkanek w modelach zwierzęcych poddanych działaniu plazmy gazowej, nawet po dłuższych okresach odpowiadających 60 latom równoważnym człowiekowi. Badania kontrolne pacjentów z wykorzystaniem zaawansowanych technik obrazowania dodatkowo potwierdziły brak nieprawidłowych reakcji na gojenie, co potwierdza brak niepożądanych skutków długoterminowych.

Obecnie najpopularniejszymi niskotermicznymi źródłami plazmy stosowanymi w leczeniu ran zewnętrznych są źródła plazmy PlasmaJets i źródła plazmy z wyładowaniem bariery dielektrycznej (DBD). Jednakże fizyczne wymiary tych urządzeń ograniczają ich zastosowanie w zastosowaniach endoskopowych. Ograniczyło to dostępność LTP w leczeniu ran wewnętrznych i wrzodów.

Koagulacja plazmą argonową (APC) to technologia stosowana w endoskopii od ponad trzydziestu lat. Wykazano bezpieczeństwo kliniczne i skuteczność w wielu obszarach, w tym w leczeniu krwawień (np. krwawiących wrzodów), ablacji tkanki nowotworowej i precyzyjnym leczeniu wrażliwych obszarów. Stosowany jest przede wszystkim w zabiegach endoskopowych z użyciem elastycznych sond, ale także w operacjach laparoskopowych i otwartych. Elastyczne sondy są dostępne w różnych średnicach: 1,5 mm, 2,3 mm i 3,2 mm.

APC działa poprzez jonizację gazowego argonu za pomocą prądu przemiennego o wysokiej częstotliwości przepuszczanego przez elektrodę. Ten zjonizowany gaz tworzy fizyczną plazmę, która jest nakładana na tkankę. W zależności od trybu i ustawień efektu, moc plazmy można regulować w zakresie od 1 W do nawet 120 W. Przy wyższych ustawieniach mocy (5 W i więcej) plazma wykazuje wyraźniejszy efekt termiczny ze względu na zwiększone przepływ prądu przez tkankę, ułatwiając skuteczną koagulację. I odwrotnie, przy niższych ustawieniach poniżej 5 W osiąga się niskotermiczny efekt plazmy, minimalizując koagulację tkanki poprzez dynamiczną aplikację i unikając długotrwałej ekspozycji na pojedynczy punkt. Podobnie jak w przypadku źródeł plazmy PlasmaJets i wyładowań dielektrycznych (DBD), skuteczność niskotermicznej plazmy argonowej wynika przede wszystkim z wysokiej energii i napięcia, które generują reaktywne formy tlenu i azotu (RONS).