Zjištění ED90 flumazenilu pro selektivní zlepšení respirační tísně remimazolamem

Studovanými pacienty budou pacienti plánovaní na ESD na našem gastroenterologickém oddělení a krevní tlak a puls měřené na sále před výkonem budou považovány za základní vitální funkce. Na začátku ESD procedury bude provedena MAC s remimazolamem. Bolus 5 mcg remimazolamu se podává po dobu 1 minuty na začátku sedace, po které následuje kontinuální intravenózní infuze remimazolamu rychlostí 0,1 až 0,4 mg/kg/h během procedury s cílem modifikovaného hodnocení pozorovatele Stupnice bdělosti/sedace (MOAA/S) skóre 2-3. Zaznamenejte si celkové množství remimazolamu podaného během výkonu. Pro kontrolu bolesti během procedury podejte 50 ug fentanylu na začátku a dalších 25 ug bolusu fentanylu, pokud se krevní tlak pacienta zvýší (> 20 % výchozího systolického krevního tlaku) nebo se zvýší tepová frekvence (> 20 % výchozí srdeční frekvence ) během výkonu, nebo pokud se pacient pohybuje. Zapište se do studie, pokud během výkonu dojde k poruchám dýchání v důsledku předávkování sedací, které mají za následek 1) trvalou hypoxii (SpO2 < 94 %) s rizikem závažné hypoxie, nebo 2) nepravidelné dýchání a nadměrné brániční dýchání, které endoskopistovi brání ve výkonu postup. Pokud se během procedury nevyskytnou žádné respirační poruchy, pacienti budou vyřazeni ze studie a vyloučeni ze statistické analýzy. Pokud se objeví některá z výše uvedených respiračních poruch, dávka remimazolamu zůstane nezměněna a bude podán flumazenil, aby se zjistilo, zda došlo ke zlepšení. Zlepšení bude považováno za nastalé, pokud respirační porucha odezní do 30 sekund, což povede ke zvýšení saturace kyslíkem a udrží se až do bodu, kdy lze obnovit endoskopii. Dávkování se řídí designem s vychýlenou mincí nahoru a dolů. Začněte s počáteční dávkou 5 mcg a zvyšte o 5 mcg u dalšího pacienta, pokud nedojde ke zlepšení dýchání. Pokud dojde ke zlepšení dýchání, stejná dávka se podá dalšímu pacientovi s pravděpodobností 8/9 a pravděpodobností 1/9, metodou biased-coin se u dalšího pacienta podá snížení o 5 mcg. K určení pravděpodobnosti hlavní výzkumník náhodně vygeneruje číslo od 1 do 9 pomocí generátoru náhodných čísel, a pokud je náhodně vygenerované číslo 1 až 8, dávka bude zachována, a pokud je číslo 9, dávka se snížit. Minimální dávka bude 5 mcg a maximální dávka bude 150 mcg. Pokud nedojde po medikaci ke zlepšení dýchání, začněte snížením dávky remimazolamu o 30 %, pokuste se zajistit dýchací cesty zvednutím čelistního kloubu a pokud dýchací potíže přetrvávají, zaveďte nasofaryngeální dýchací přístroj. Pokud se dýchací potíže zlepší, pokračujte v postupu. Po dokončení procedury se pacienta zeptejte, zda je vzhůru.

Studie se bude řídit designem biased-coin up-and-down, s 60 pacienty, u kterých se vyvinuly respirační poruchy během MAC s remimazolamem pro ESD jako konečnou populací analýzy. Incidence respiračních poruch mezi pacienty podstupujícími MAC s remimazolamem pro ESD na našem pracovišti je asi 40 %, takže je potřeba 167 pacientů, a použijeme obvyklou míru předčasného ukončení studie ve výši 10 % na cílových 167 pacientů podstupujících MAC s remimazolamem pro ESD. Pokud se však u 60 pacientů objeví dýchací potíže před zařazením 167 pacientů a postup studie je dokončen, studie bude ukončena. Data ze všech 60 případů pak budou použita k nalezení ED90 pomocí centrované izotonické regrese. Centrovaná izotonická regrese je metoda zjištění podílu pacientů, kteří reagovali na každou dávkovou hladinu, a pomocí této metody se získá kumulativní distribuční funkce podílu pacientů, kteří reagovali na dávku.17 To poskytuje odhad a interval spolehlivosti pro primární cílový bod, ED90 pro zlepšení respiračního poškození, a pravděpodobnost probuzení, sekundární cílový bod, při této dávce ED90, aby se vyhodnotila pravděpodobnost probuzení během procedury při této dávce ED90.