Individuazione dell'ED90 del Flumazenil per il miglioramento selettivo del distress respiratorio mediante Remimazolam

I pazienti dello studio saranno pazienti programmati per ESD nel nostro reparto di gastroenterologia e la pressione sanguigna e il polso misurati nella sala pre-procedura saranno considerati segni vitali di base. All'inizio della procedura ESD verrà eseguito il MAC con remimazolam. All'inizio della sedazione viene somministrato un bolo di 5 mcg di remimazolam in 1 minuto, seguito da un'infusione endovenosa continua di remimazolam a una velocità compresa tra 0,1 e 0,4 mg/kg/ora durante la procedura con l'obiettivo di una valutazione modificata dell'osservatore Punteggio della scala di allerta/sedazione (MOAA/S) pari a 2-3. Registrare la quantità totale di remimazolam infuso durante la procedura. Per il controllo del dolore durante la procedura, somministrare 50 ug di fentanil al basale e un ulteriore bolo di 25 ug di fentanil se la pressione sanguigna del paziente aumenta (>20% della pressione arteriosa sistolica basale) o la frequenza cardiaca aumenta (>20% della frequenza cardiaca basale ) durante la procedura o se il paziente si muove. Arruolarsi nello studio se durante la procedura si verificano disturbi respiratori dovuti a sovradosaggio di sedazione, con conseguente 1) ipossia prolungata (SpO2 <94%) con rischio di ipossia grave, o 2) respirazione irregolare ed eccessiva respirazione diaframmatica che impedisce all'endoscopista di eseguire la procedura. Se durante la procedura non si verificano disturbi respiratori, i pazienti verranno ritirati dallo studio ed esclusi dall'analisi statistica. Se si verifica uno qualsiasi dei disturbi respiratori sopra menzionati, la dose di remimazolam rimarrà invariata e verrà somministrato flumazenil per vedere se ci sono miglioramenti. Si riterrà che si verifichi un miglioramento se il disturbo respiratorio si risolve entro 30 secondi, determinando un aumento della saturazione di ossigeno e mantenuto fino al punto in cui è possibile riprendere l'endoscopia. Il dosaggio segue un disegno “su e giù” a moneta sbilanciata. Iniziare con una dose iniziale di 5 mcg e aumentare di 5 mcg nel paziente successivo se non si riscontra alcun miglioramento respiratorio. Se si riscontra un miglioramento respiratorio, la stessa dose viene somministrata al paziente successivo con una probabilità di 8/9 e una probabilità di 1/9, utilizzando il metodo biased-coin, al paziente successivo viene somministrata una diminuzione di 5 mcg. Per determinare la probabilità, il ricercatore principale genererà casualmente un numero da 1 a 9 utilizzando un generatore di numeri casuali e, se il numero generato casualmente è da 1 a 8, la dose verrà mantenuta, mentre se il numero è 9, la dose verrà mantenuta. essere ridotto. La dose minima sarà di 5 mcg e la dose massima sarà di 150 mcg. Se non si riscontra alcun miglioramento respiratorio con il farmaco, iniziare riducendo la velocità di remimazolam del 30%, tentando di stabilire una via aerea sollevando l'articolazione della mascella e, se il distress respiratorio persiste, inserendo un dispositivo per le vie aeree nasofaringee. Se il distress respiratorio migliora, riprendere la procedura. Una volta completata la procedura, chiedere al paziente se è sveglio.

Lo studio seguirà un disegno up-and-down distorto, con 60 pazienti che hanno sviluppato disturbi respiratori durante il MAC con remimazolam per ESD come popolazione di analisi finale. L'incidenza di disturbi respiratori tra i pazienti sottoposti a MAC con remimazolam per ESD presso il nostro istituto è di circa il 40%, quindi sono necessari 167 pazienti e applicheremo il consueto tasso di abbandono dello studio del 10% per indirizzare 167 pazienti sottoposti a MAC con remimazolam per ESD. Tuttavia, se 60 pazienti sviluppano distress respiratorio prima di arruolarne 167 e la procedura dello studio viene completata, lo studio verrà interrotto. I dati di tutti i 60 casi verranno quindi utilizzati per trovare l'ED90 utilizzando la regressione isotonica centrata. La regressione isotonica centrata è un metodo per trovare la proporzione di pazienti che hanno risposto a ciascun livello di dose e utilizzarlo per ottenere una funzione di distribuzione cumulativa della proporzione di pazienti che hanno risposto alla dose.17 Ciò fornisce una stima e un intervallo di confidenza per l'endpoint primario, l'ED90 per il miglioramento dell'insufficienza respiratoria, e la probabilità di risveglio, l'endpoint secondario, a quella dose di ED90, per valutare la probabilità di risveglio durante la procedura a quella dose di ED90.