Hodnocení kolagenové zátky s vylepšeným RhPDGF-BB pro hojení perianální píštěle

Perianální píštěl je běžné kolorektální onemocnění s incidencí 9 případů na 100 000. Většina perianálních píštělí pochází z análního abscesu, který se řádně nehojí a jsou převážně léčeny chirurgickými zákroky. Typ operace a rychlost hojení závisí na klasifikaci píštěle jako jednoduché nebo složité a na podílu svěrače, který je zapojen. Druhou nejčastější příčinou perianální píštěle je Crohnova choroba (CD), chronické zánětlivé onemocnění s odhadovaným ročním výskytem 3 až 20 případů na 100 000. Přibližně u 20 % pacientů s CD se do 10 let od diagnózy vyvine perianální píštěl. Perianální píštěle související s CD jsou závažnou komplikací chronického střevního zánětu a spoléhají na kombinaci farmakologické terapie a chirurgických zákroků, ale stále jedna třetina píštělí souvisejících s CD zůstává nezhojená.

Tato klinická studie fáze II vyhodnotí výkon, předběžnou bezpečnost a účinnost a proveditelnost kolagenové zátky s vylepšeným rhPDGF-BB ve srovnání s běžnou péčí o hojící komplexní perianální píštěle, které nejsou vhodné pro píštěle. Tato prospektivní, zaslepená, jednomístná studie randomizuje účastníky, intervence 2:1 versus kontrola, do dvou ramen porovnávajících kolagenovou zátku s rhPDGF-BB-enhanced s rutinními postupy péče a stratifikuje účastníky podle etiologie píštěle, Crohnovy nebo idiopatické. Rutinní péče zahrnuje drenážní odstranění setonů a přirozené hojení Crohnových píštělí nebo implantát COOK Biodesign® Anal Fistula Plug pro idiopatické píštěle. U píštělí bez CD (idiopatické) i u CD souvisejících je volný seton účinnou léčbou první volby, která usnadní drenáž abscesu, zabrání recidivě abscesu a zvýší šanci na úspěšné zhojení. Po umístění setonu se terapeutické intervence u idiopatických píštělí a píštělí souvisejících s CD liší a celková rychlost hojení se v literatuře značně liší. Výsledky pro perianální píštěle související s CD se setonovou intervencí uvádějí míru úspěšnosti mezi 14–81 % a idiopatické perianální píštěle s intervencí anální píštěle jsou velmi podobné s mírou úspěšnosti mezi 15,8–72,7 %.

Po náboru a souhlasu budou účastníci randomizováni a naplánováni na základní postup. Budou použity randomizační bloky velikosti 3 (2:1 intervence na kontrolu) v každé vrstvě (idiopatické versus CD související) a pacient bude zaslepen. Vyšetřovatel nebude zaslepen, protože kontrolní a intervenční postupy jsou odlišné. Po základním postupu se účastníci vrátí k hodnocení výsledků zaslepeným lékařem za měsíc, tři měsíce a šest měsíců a dokončí týdenní účastnický průzkum z domova. Při každé studijní návštěvě provede zaslepený lékař klinické vyšetření vnějšího otvoru, aby posoudil zánět, drenáž a epitelizaci, pořídil klinické fotografie a prodiskutoval případné nežádoucí příhody (pouze 1měsíční a 3měsíční návštěvy). Při tříměsíční studijní návštěvě zaslepený lékař určí, zda se píštěl zcela zhojila, a to bude zdokumentováno ve studijní databázi. Na 6měsíční závěrečné studijní návštěvě oslepený lékař posoudí recidivu píštěle vyšetřením zevního otvoru, což bude zdokumentováno ve studijní databázi.

Pokud se píštěl během 3měsíční studijní návštěvy nehojí a účastník je v kontrolní větvi studie, dosáhne svého cílového bodu jako kontroly a má možnost přejít do vyšetřovací větve a obdržet vyšetřovací intervenci. Těmto účastníkům bude nejprve umístěn další drenážní seton do jejich píštělového traktu na dobu přibližně 3 týdnů a bude jim naplánována intervenční procedura, implantace kolagenové zátky se zesíleným rhPDGF-BB. Tato skupina bude znovu zahájena při návštěvě 2 pro proceduru a vrátí se na všechny návštěvy postprocedurální studie 3-5 po 1, 3 a 6 měsících. Jejich výsledky budou sledovány a dokumentovány a budou dokončeny týdenní účastnické průzkumy, ale jejich výsledky nebudou zahrnuty do počátečních analýz původních randomizovaných dat účastníků. To bude považováno za rozšířené otevřené použití zkoumané intervence a nezpozdí to hlášení výsledků srovnání hojení mezi původní intervencí a kontrolní skupinou po 3 měsících. Jejich výsledky budou analyzovány a vykázány samostatně.

Přirozená historie a skutečný počet případů těchto dvou populací pacientů, idiopatických a komplexních perianálních píštělí souvisejících s CD, vedly k návrhu cílů, výsledků a velikosti vzorku, které by umožnily dokončení této pilotní studie přibližně za 15 měsíců. Pro účely hodnocení předběžného výkonu, bezpečnosti, účinnosti a proveditelnosti byl zvolen malý, 2:1 randomizovaný design paralelního ramene. Primárním cílem této studie je zhodnotit technickou výkonnost kolagenové zátky s rhPDGF-BB pro léčbu komplexních perianálních píštělí bez ohledu na etiologii. Toto měřítko výsledku je definováno jako procedurální úspěch kolagenové zátky se zesíleným rhPDGF bez jakýchkoliv závažných nežádoucích účinků souvisejících s intervencí. Procedurální komplikace zahrnují, aniž by byl výčet omezující, akutní infekci, dislokaci nebo extruzi zátky a nezhojení píštěle. Sekundární cíle, které jsou zaměřeny na potenciální účinnost této léčby, budou zahrnovat analýzy stratifikovaných podskupin pro idiopatické píštěle a píštěle související s CD kvůli rozdílům v přirozené historii a potenciálním rozdílům ve výsledcích s rutinní péčí v těchto dvou skupinách. Stratifikovaný, randomizovaný design dále podpoří rovnováhu etiologií napříč rameny studie. Pro tento pilotní projekt byly zveřejněné údaje a skutečné zkušenosti výzkumníka s hojením u těchto pacientů použity k navržení cílů a výsledků, které budou vodítkem pro rozsáhlejší a definitivnější následnou studii, kde hodnocení účinnosti může nebo nemusí zahrnovat obě etiologie. Vzhledem k počtu různých typů perianálních píštělí, anatomickým prezentacím a přístupům k léčbě jsou kritéria pro zařazení specifická pro píštěle, které jsou jedním kontinuálním traktem, mají zaveden drenážní seton a nelze u nich provést fistulotomii bez ohledu na etiologii. Návrh studie, kontrolní skupiny a kritéria pro zařazení podporují analýzy koncových bodů 1, 3 a 6 měsíců po intervenci na základě historických údajů o hojení, remisi a recidivě perianálních píštělí.