Evaluación de un tapón de colágeno mejorado con RhPDGF-BB para la curación de la fístula perianal

La fístula perianal es una afección colorrectal común con una incidencia de 9 casos por 100.000. La mayoría de las fístulas perianales se originan a partir de un absceso anal que no cicatriza adecuadamente y se tratan principalmente con intervenciones quirúrgicas. El tipo de cirugía y las tasas de curación dependen de la clasificación de la fístula como simple o compleja y de la proporción del músculo esfínter involucrado. La segunda causa más común de fístula perianal se debe a la enfermedad de Crohn (EC), una enfermedad inflamatoria crónica con una incidencia anual estimada de 3 a 20 casos por 100.000. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EC desarrollarán una fístula perianal dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico. Las fístulas perianales relacionadas con la EC son una complicación grave de la inflamación intestinal crónica y dependen de la combinación de terapias farmacológicas e intervenciones quirúrgicas, pero aún un tercio de las fístulas relacionadas con la EC siguen sin sanar.

Este ensayo clínico de fase II evaluará el rendimiento, la seguridad y eficacia preliminares y la viabilidad del tapón de colágeno mejorado con rhPDGF-BB versus la atención de rutina en la curación de fístulas perianales complejas que no son elegibles para una fistulotomía. Este estudio prospectivo, ciego y de un solo sitio asignará al azar a los participantes, intervención 2:1 versus control, en dos brazos que compararán el tapón de colágeno mejorado con rhPDGF-BB con los procedimientos de atención de rutina y estratificarán a los participantes por etiología de la fístula, enfermedad de Crohn o idiopática. La atención de rutina incluye la eliminación del drenaje del sedal y la curación natural de las fístulas de Crohn o el implante de tapón de fístula anal Biodesign® de COOK Biotech para las fístulas idiopáticas. Tanto para las fístulas no relacionadas con la EC (idiopáticas) como para las relacionadas con la EC, un sedal suelto es un tratamiento eficaz de primera línea para facilitar el drenaje del absceso, prevenir la recurrencia de un absceso y aumentar las posibilidades de curación exitosa. Después de la colocación del sedal, las intervenciones terapéuticas para las fístulas idiopáticas y relacionadas con la EC difieren, y las tasas de curación generales son muy variables en la literatura. Los resultados de las fístulas perianales relacionadas con EC con intervención de sedal informan tasas de éxito entre 14-81% y las fístulas perianales idiopáticas con intervención de tapón de fístula anal son muy similares con tasas de éxito entre 15,8-72,7%.

Después de reclutar y dar su consentimiento, los participantes serán asignados al azar y programados para el procedimiento inicial. Se utilizarán bloques de aleatorización de tamaño 3 (intervención 2:1 para controlar) dentro de cada estrato (idiopático versus relacionado con la EC) y el paciente estará cegado. El investigador no estará cegado porque los procedimientos de control e intervención son diferentes. Siguiendo el procedimiento de referencia, los participantes regresarán para una evaluación de resultados por parte de un médico ciego al mes, tres meses y seis meses y completarán una encuesta semanal para participantes desde casa. En cada visita del estudio, el médico ciego realizará un examen clínico de la abertura externa para evaluar inflamación, drenaje y epitelización, tomar fotografías clínicas y analizar cualquier evento adverso (visitas de 1 y 3 meses únicamente). En la visita del estudio de 3 meses, el médico ciego determinará si la fístula ha sanado por completo y esto se documentará en la base de datos del estudio. En la visita final del estudio de 6 meses, el médico ciego evaluará la recurrencia de la fístula mediante el examen de la abertura externa, y esto se documentará en la base de datos del estudio.

Si la fístula no cicatriza en la visita del estudio de 3 meses y el participante está en el brazo de control del estudio, alcanzará su criterio de valoración como control y tendrá la opción de pasar al brazo de investigación y recibir la intervención de investigación. A estos participantes primero se les colocará otro setón de drenaje en el tracto de la fístula durante aproximadamente 3 semanas y se les programará para el procedimiento de intervención, la implantación del tapón de colágeno mejorado con rhPDGF-BB. Este grupo se reiniciará en la visita 2 para el procedimiento y regresará para todas las visitas de estudio posteriores al procedimiento 3-5 a los 1, 3 y 6 meses. Se rastrearán y documentarán sus medidas de resultados, y completarán las encuestas semanales a los participantes, pero sus resultados no se incluirán en los análisis iniciales de los datos originales aleatorios de los participantes. Esto se considerará un uso extendido y abierto de la intervención en investigación y no retrasará el informe de los resultados de la comparación de la curación entre la intervención original y los grupos de control a los 3 meses. Sus medidas de resultado se analizarán e informarán por separado.

La historia natural y el recuento de casos reales de estas dos poblaciones de pacientes, fístulas perianales complejas idiopáticas y relacionadas con la EC, guiaron el diseño de los objetivos, los resultados y el tamaño de la muestra que permitirían completar este estudio piloto en aproximadamente 15 meses. Se eligió un pequeño diseño de brazos paralelos, aleatorizado 2:1 con el fin de evaluar el rendimiento preliminar, la seguridad, la eficacia y la viabilidad. El objetivo principal de este estudio es evaluar el rendimiento técnico del tapón de colágeno mejorado con rhPDGF-BB para el tratamiento de fístulas perianales complejas independientemente de la etiología. Esta medida de resultado se define como el éxito del procedimiento del tapón de colágeno mejorado con rhPDGF sin ningún evento adverso grave relacionado con la intervención. Las complicaciones del procedimiento incluyen, entre otras, infección aguda, desprendimiento o extrusión del tapón y falta de curación del trayecto de la fístula. Los objetivos secundarios que se centran en la eficacia potencial de este tratamiento incluirán análisis de subgrupos estratificados para fístulas idiopáticas y relacionadas con la EC debido a las diferencias en la historia natural y posibles diferencias en los resultados con la atención de rutina en estos dos grupos. Además, el diseño aleatorio estratificado promoverá el equilibrio de las etiologías en todos los brazos del ensayo. Para este piloto, se utilizaron datos publicados y la experiencia del investigador en el mundo real con la curación de estos pacientes para diseñar los objetivos y resultados que guiarán un ensayo de seguimiento más amplio y definitivo donde la evaluación de la eficacia puede incluir o no ambas etiologías. Dado el número de diferentes tipos de fístulas perianales, presentaciones anatómicas y enfoques de tratamiento, los criterios de inclusión son específicos de las fístulas que son un único trayecto continuo, a las que se les ha colocado un sedal de drenaje y no son susceptibles de fistulotomía independientemente de su etiología. El diseño del estudio, los grupos de control y los criterios de inclusión respaldan los análisis de criterios de valoración 1, 3 y 6 meses después de la intervención basados ​​en datos históricos de curación, remisión y recurrencia de las fístulas perianales.