Оценка использования коллагеновой пробки, усиленной RhPDGF-BB, для заживления перианальных свищей

Перианальная фистула — распространенное колоректальное заболевание, частота встречаемости которого составляет 9 случаев на 100 000 человек. Большинство перианальных свищей возникают из-за анального абсцесса, который не заживает должным образом и в основном лечится хирургическим вмешательством. Тип операции и скорость заживления зависят от классификации свища как простого или сложного, а также от доли вовлеченной мышцы сфинктера. Второй наиболее распространенной причиной перианальных свищей является болезнь Крона (БК), хроническое воспалительное заболевание, ежегодная заболеваемость которого составляет от 3 до 20 случаев на 100 000 человек. Примерно у 20% пациентов с БК в течение 10 лет после постановки диагноза развивается перианальная фистула. Перианальные свищи, связанные с БК, являются тяжелым осложнением хронического воспаления кишечника и требуют сочетания фармакологической терапии и хирургических вмешательств, но до сих пор одна треть свищей, связанных с БК, остаются незаживающими.

В этом клиническом исследовании фазы II будут оцениваться эффективность, предварительная безопасность и эффективность, а также осуществимость коллагеновой пробки, усиленной rhPDGF-BB, по сравнению с обычным лечением сложных перианальных свищей, которые не подлежат фистулотомии. В этом проспективном слепом исследовании в одном месте участники будут рандомизированы (2:1 вмешательство по сравнению с контролем) в две группы, сравнивая коллагеновую пробку, усиленную rhPDGF-BB, с обычными процедурами ухода, и стратифицируют участников по этиологии свища, болезни Крона или идиопатической. Регулярный уход включает в себя удаление дренирующего сетона и естественное заживление свищей Крона или имплантат анальной свищи Biodesign® компании COOK Biotech для идиопатических свищей. Как для свищей, не связанных с БК (идиопатических), так и для свищей, связанных с БК, свободный сетон является эффективным методом лечения первой линии, способствующим дренированию абсцесса, предотвращению рецидива абсцесса и увеличению шансов на успешное заживление. После установки сетона терапевтические вмешательства при идиопатических и связанных с БК свищах различаются, а общие показатели заживления широко варьируются в литературе. Результаты лечения перианальных свищей, связанных с БК, с вмешательством сетона составляют 14–81%, а идиопатические перианальные свищи с вмешательством по поводу анальной фистулы очень схожи с показателями успеха от 15,8 до 72,7%.

После набора и получения согласия участники будут рандомизированы и запланированы для базовой процедуры. Будут использоваться блоки рандомизации размером 3 (вмешательство 2:1 для контроля) в каждой страте (идиопатическая или связанная с БК), и пациент будет слепым. Исследователь не будет ослеплен, поскольку процедуры контроля и вмешательства различны. После базовой процедуры участники вернутся для оценки результатов слепым врачом через один, три и шесть месяцев и пройдут еженедельный опрос участников, не выходя из дома. При каждом исследовательском визите слепой врач будет проводить клиническое обследование наружного отверстия для оценки воспаления, дренажа и эпителизации, делать клинические фотографии и обсуждать любые нежелательные явления (только визиты через 1 и 3 месяца). Во время трехмесячного исследовательского визита слепой врач определит, полностью ли зажила фистула, и это будет задокументировано в базе данных исследования. Во время заключительного визита через 6 месяцев слепой врач оценит наличие рецидива фистулы путем осмотра наружного отверстия, и это будет задокументировано в базе данных исследования.

Если фистула не заживает во время 3-месячного исследовательского визита и участник находится в контрольной группе исследования, он достигнет конечной точки в качестве контроля и будет иметь возможность перейти в исследуемую группу и получить исследовательское вмешательство. Этим участникам сначала будет помещен еще один дренажный сетон в свищ примерно на 3 недели, и им будет назначена процедура вмешательства - имплантация коллагеновой пробки, усиленной rhPDGF-BB. Эта группа возобновит работу при посещении 2 для процедуры и вернется ко всем послепроцедурным исследовательским визитам 3–5 через 1, 3 и 6 месяцев. Их показатели результатов будут отслеживаться и документироваться, и они будут проводить еженедельные опросы участников, но их результаты не будут включены в первоначальный анализ исходных рандомизированных данных участников. Это будет считаться расширенным открытым использованием исследуемого вмешательства и не задержит сообщение о результатах сравнения выздоровления между исходным вмешательством и контрольной группой через 3 месяца. Их результаты будут проанализированы и сообщены отдельно.

Естественный анамнез и фактическое количество случаев этих двух групп пациентов, с идиопатическими и сложными перианальными свищами, связанными с БК, определили цели, результаты и размер выборки, которые позволили завершить это пилотное исследование примерно через 15 месяцев. Небольшая рандомизированная схема с параллельными группами 2:1 была выбрана с целью оценки предварительной эффективности, безопасности, эффективности и осуществимости. Основная цель этого исследования — оценить технические характеристики коллагеновой пробки, усиленной rhPDGF-BB, для лечения сложных перианальных свищей независимо от этиологии. Этот показатель результата определяется как успешность процедуры применения коллагеновой пробки, усиленной rhPDGF, без каких-либо серьезных нежелательных явлений, связанных с вмешательством. Процедурные осложнения включают, помимо прочего, острую инфекцию, смещение или экструзию пробки и незаживление свищевого хода. Вторичные цели, ориентированные на потенциальную эффективность этого лечения, будут включать стратифицированный анализ подгрупп для идиопатических и связанных с БК свищей из-за различий в естественном течении и потенциальных различий в результатах обычного лечения в этих двух группах. Кроме того, стратифицированный рандомизированный дизайн будет способствовать балансу этиологии в группах исследования. В этом пилотном проекте опубликованные данные и реальный опыт исследователя в лечении этих пациентов были использованы для разработки целей и результатов, которые будут определять более масштабное и более точное последующее исследование, в котором оценка эффективности может включать или не включать обе этиологии. Учитывая количество различных типов перианальных свищей, анатомические проявления и подходы к лечению, критерии включения специфичны для свищей, которые представляют собой единый непрерывный ход, имеют дренирующий сетон и не поддаются фистулотомии независимо от этиологии. Дизайн исследования, контрольные группы и критерии включения подтверждают анализ конечных точек через 1, 3 и 6 месяцев после вмешательства, основанный на исторических данных о заживлении, ремиссии и рецидиве перианальных свищей.