Valutazione di un tappo di collagene potenziato con RhPDGF-BB per la guarigione della fistola perianale

La fistola perianale è una condizione comune del colon-retto con un'incidenza di 9 casi su 100.000. La maggior parte delle fistole perianali originano da un ascesso anale che non guarisce adeguatamente e vengono trattate principalmente con interventi chirurgici. Il tipo di intervento chirurgico e le velocità di guarigione dipendono dalla classificazione della fistola come semplice o complessa e dalla proporzione del muscolo sfintere interessato. La seconda causa più comune di fistola perianale è dovuta alla malattia di Crohn (CD), una malattia infiammatoria cronica con un'incidenza annuale stimata tra 3 e 20 casi su 100.000. Circa il 20% dei pazienti con malattia di Crohn svilupperà una fistola perianale entro 10 anni dalla diagnosi. Le fistole perianali correlate alla malattia di Crohn sono una grave complicanza dell'infiammazione intestinale cronica e si basano sulla combinazione di terapie farmacologiche e interventi chirurgici, ma ancora un terzo delle fistole correlate alla malattia di Crohn rimangono non guarite.

Questo studio clinico di Fase II valuterà le prestazioni, la sicurezza, l'efficacia preliminare e la fattibilità del tappo di collagene potenziato con rhPDGF-BB rispetto alla cura di routine sulla guarigione delle fistole perianali complesse che non sono idonee per una fistulotomia. Questo studio prospettico, in cieco, in un unico sito randomizzerà i partecipanti, intervento 2: 1 rispetto al controllo, in due bracci confrontando il tappo di collagene potenziato con rhPDGF-BB con le procedure di cura di routine e stratificando i partecipanti per eziologia della fistola, morbo di Crohn o idiopatica. La cura di routine comprende la rimozione dei setoni drenanti e la guarigione naturale delle fistole di Crohn o l'impianto Biodesign® Anal Fistula Plug di COOK Biotech per le fistole idiopatiche. Sia per le fistole non CD (idiopatiche) che per quelle correlate a CD, un setone allentato è un efficace trattamento di prima linea per facilitare il drenaggio dell'ascesso, prevenire la recidiva di un ascesso e aumentare le possibilità di guarigione con successo. Dopo il posizionamento del setone, gli interventi terapeutici per le fistole idiopatiche e correlate a CD differiscono e i tassi di guarigione complessivi sono ampiamente variabili in letteratura. I risultati per le fistole perianali correlate a CD con intervento del setone riportano tassi di successo tra il 14 e l'81% e le fistole perianali idiopatiche con intervento del tappo della fistola anale sono molto simili con tassi di successo tra il 15,8 e il 72,7%.

Dopo il reclutamento e il consenso, i partecipanti verranno randomizzati e programmati per la procedura di base. Verranno utilizzati blocchi di randomizzazione di dimensione 3 (intervento 2:1 per controllare) all'interno di ciascuno strato (idiopatico rispetto a CD) e il paziente sarà cieco. Lo sperimentatore non sarà accecato perché le procedure di controllo e intervento sono diverse. Seguendo la procedura di base, i partecipanti torneranno per la valutazione dei risultati da parte di un medico in cieco dopo un mese, tre mesi e sei mesi e completeranno un sondaggio settimanale dei partecipanti da casa. Ad ogni visita dello studio, il medico in cieco eseguirà un esame clinico dell'apertura esterna per valutare l'infiammazione, il drenaggio e l'epitelizzazione, scatterà fotografie cliniche e discuterà eventuali eventi avversi (solo visite di 1 mese e 3 mesi). Alla visita dello studio a 3 mesi, il medico in cieco determinerà se la fistola è completamente guarita e questo sarà documentato nel database dello studio. Alla visita finale dello studio a 6 mesi, il medico in cieco valuterà la recidiva della fistola esaminando l'apertura esterna e questo sarà documentato nel database dello studio.

Se la fistola non guarisce alla visita di studio di 3 mesi e il partecipante è nel braccio di controllo dello studio, raggiungerà il suo endpoint come controllo e avrà la possibilità di passare al braccio sperimentale e ricevere l'intervento sperimentale. A questi partecipanti verrà prima posizionato un altro setone drenante nel tratto della fistola per circa 3 settimane e sarà programmato per la procedura di intervento, l'impianto del tappo di collagene potenziato con rhPDGF-BB. Questo gruppo ricomincerà alla visita 2 per la procedura e ritornerà per tutte le visite di studio post-procedurali 3-5 a 1, 3 e 6 mesi. Le loro misure di risultato saranno monitorate e documentate e completeranno i sondaggi settimanali dei partecipanti, ma i loro risultati non saranno inclusi nelle analisi iniziali dei dati originali dei partecipanti randomizzati. Questo sarà considerato un uso esteso in aperto dell'intervento sperimentale e non ritarderà la segnalazione dei risultati dal confronto della guarigione tra l'intervento originale e i gruppi di controllo a 3 mesi. Le loro misure di risultato saranno analizzate e riportate separatamente.

La storia naturale e il conteggio effettivo dei casi di queste due popolazioni di pazienti, fistole perianali complesse idiopatiche e correlate a CD, hanno guidato la progettazione degli obiettivi, dei risultati e della dimensione del campione che avrebbero consentito di completare questo studio pilota in circa 15 mesi. È stato scelto un piccolo disegno a bracci paralleli randomizzato 2:1 allo scopo di valutare prestazioni preliminari, sicurezza, efficacia e fattibilità. L'obiettivo primario di questo studio è valutare le prestazioni tecniche del tappo di collagene potenziato con rhPDGF-BB per il trattamento delle fistole perianali complesse indipendentemente dall'eziologia. Questa misura di esito è definita come il successo procedurale del tappo di collagene potenziato con rhPDGF senza eventi avversi gravi correlati all'intervento. Le complicazioni procedurali includono, ma non sono limitate a, infezione acuta, spostamento o estrusione del tappo e mancata guarigione del tratto della fistola. Gli obiettivi secondari focalizzati sulla potenziale efficacia di questo trattamento includeranno analisi di sottogruppi stratificati per fistole idiopatiche e correlate a CD a causa delle differenze nella storia naturale e delle potenziali differenze nei risultati con le cure di routine in questi due gruppi. Inoltre, il disegno stratificato e randomizzato promuoverà l’equilibrio delle eziologie nei bracci dello studio. Per questo progetto pilota, i dati pubblicati e l'esperienza reale del ricercatore con la guarigione di questi pazienti sono stati utilizzati per progettare gli obiettivi e i risultati che guideranno uno studio di follow-up più ampio e definitivo in cui la valutazione dell'efficacia può o meno includere entrambe le eziologie. Dato il numero di diversi tipi di fistole perianali, presentazioni anatomiche e approcci al trattamento, i criteri di inclusione sono specifici per le fistole che sono un singolo tratto continuo, hanno avuto un setone drenante posizionato e non sono suscettibili di fistulotomia indipendentemente dall'eziologia. Il disegno dello studio, i gruppi di controllo e i criteri di inclusione supportano le analisi degli endpoint a 1, 3 e 6 mesi dopo l'intervento sulla base di dati storici per guarigione, remissione e recidiva delle fistole perianali.