Evaluering af en RhPDGF-BB-forstærket kollagenprop til perianal fistelheling

Perianal fistel er en almindelig kolorektal tilstand med en forekomst på 9 tilfælde pr. 100.000. De fleste perianale fistler stammer fra en anal byld, der ikke heler ordentligt og behandles hovedsageligt med kirurgiske indgreb. Typen af ​​operation og helingshastigheder afhænger af klassificeringen af ​​fistelen som simpel eller kompleks og andelen af ​​lukkemusklen, der er involveret. Den næsthyppigste årsag til perianal fistel skyldes Crohns sygdom (CD), en kronisk inflammatorisk sygdom med en estimeret årlig forekomst på 3 til 20 tilfælde pr. 100.000. Cirka 20% af patienter med CD vil udvikle en perianal fistel inden for 10 år efter diagnosen. CD-relaterede perianale fistler er en alvorlig komplikation af kronisk tarmbetændelse og er afhængig af kombinationen af ​​farmakologiske terapier og kirurgiske indgreb, men stadig en tredjedel af CD-relaterede fistler forbliver uhelede.

Dette kliniske fase II-studie vil evaluere ydeevnen, den foreløbige sikkerhed og effektivitet og gennemførligheden af ​​den rhPDGF-BB-forstærkede kollagenprop kontra rutinemæssig behandling af helende komplekse perianale fistler, der ikke er kvalificerede til en fistulotomi. Denne prospektive, blindede, enkeltstedsundersøgelse vil randomisere deltagerne, 2:1 intervention versus kontrol, i to arme, der sammenligner den rhPDGF-BB-forstærkede kollagenprop med rutineplejeprocedurer og stratificerer deltagere efter fistel-ætiologi, Crohns eller idiopatiske. Rutinemæssig pleje omfatter fjernelse af drænseton og naturlig heling af Crohns fistler eller COOK Biotechs Biodesign® Anal Fistel Plug-implantat til idiopatiske fistler. For både ikke-CD (idiopatiske) og CD-relaterede fistler er en løs seton en effektiv førstelinjebehandling for at lette dræning af bylden, forhindre gentagelse af en byld og øge chancen for succesfuld heling. Efter setonplacering adskiller de terapeutiske indgreb for idiopatiske og CD-relaterede fistler sig, og de overordnede helingshastigheder varierer meget i litteraturen. Resultaterne for CD-relaterede perianale fistler med seton-intervention rapporterer succesrater mellem 14-81 % og idiopatiske perianale fistler med anal fistelprop-intervention er meget ens med succesrater mellem 15,8-72,7 %.

Efter rekruttering og samtykke vil deltagerne blive randomiseret og planlagt til basisproceduren. Randomiseringsblokke af størrelse 3 (2:1 intervention til kontrol) inden for hvert stratum (idiopatisk versus CD-relateret) vil blive brugt, og patienten vil blive blindet. Efterforskeren vil ikke blive blindet, fordi kontrol- og interventionsprocedurerne er forskellige. Efter basislinjeproceduren vil deltagerne vende tilbage til udfaldsvurdering af en blindet læge efter en måned, tre måneder og seks måneder og gennemføre en ugentlig deltagerundersøgelse hjemmefra. Ved hvert studiebesøg vil den blindede læge udføre en klinisk undersøgelse af den ydre åbning for at vurdere for inflammation, dræning og epitelisering, tage kliniske fotografier og diskutere eventuelle bivirkninger (kun 1-måneders og 3-måneders besøg). Ved det 3-måneders studiebesøg vil den blindede læge afgøre, om fistelen er helt helet, og dette vil blive dokumenteret i undersøgelsesdatabasen. Ved det 6-måneders afsluttende studiebesøg vil den blindede læge vurdere for recidiv af fistel ved undersøgelse af den ydre åbning, og dette vil blive dokumenteret i undersøgelsesdatabasen.

Hvis fistelen ikke heler ved det 3-måneders studiebesøg, og deltageren er i undersøgelsens kontrolarm, vil de nå deres endepunkt som kontrol og have mulighed for at gå over til undersøgelsesarmen og modtage undersøgelsesinterventionen. Disse deltagere vil først have en anden drænende seton placeret i deres fistelkanal i ca. 3 uger og være planlagt til interventionsproceduren, implantation af den rhPDGF-BB-forstærkede kollagenprop. Denne gruppe vil genstarte ved besøg 2 for proceduren og vende tilbage til alle post-proceduremæssige undersøgelsesbesøg 3-5 efter 1, 3 og 6 måneder. Deres resultatmål vil blive sporet og dokumenteret, og de vil gennemføre de ugentlige deltagerundersøgelser, men deres resultater vil ikke indgå i de indledende analyser af de oprindelige randomiserede deltagerdata. Dette vil blive betragtet som udvidet åben-label brug af undersøgelsesinterventionen og vil ikke forsinke rapportering af resultaterne fra sammenligningen af ​​heling mellem den oprindelige interventions- og kontrolgruppe efter 3 måneder. Deres resultatmål vil blive analyseret og rapporteret separat.

Naturhistorien og det faktiske antal tilfælde af disse to patientpopulationer, idiopatiske og CD-relaterede komplekse perianale fistler, styrede udformningen af ​​målene, resultaterne og stikprøvestørrelsen, som ville gøre det muligt for denne pilotundersøgelse at blive afsluttet på cirka 15 måneder. Et lille, 2:1 randomiseret, parallelt armdesign blev valgt med det formål at evaluere foreløbig ydeevne, sikkerhed, effektivitet og gennemførlighed. Det primære formål med denne undersøgelse er at evaluere den tekniske ydeevne af den rhPDGF-BB-forstærkede kollagenprop til behandling af komplekse perianale fistler uanset ætiologi. Dette resultatmål er defineret som proceduremæssig succes for den rhPDGF-forstærkede kollagenprop uden nogen interventionsrelaterede alvorlige bivirkninger. Procedurelle komplikationer omfatter, men er ikke begrænset til, akut infektion, forskydning eller ekstrudering af proppen og ikke-heling af fistelkanalen. De sekundære mål, der er fokuseret på den potentielle effekt af denne behandling, vil omfatte en stratificeret undergruppeanalyser for idiopatiske og CD-relaterede fistler på grund af forskellene i naturhistorie og potentielle forskelle i resultater med rutinepleje i disse to grupper. Yderligere vil det stratificerede, randomiserede design fremme balancen mellem ætiologierne på tværs af forsøgsarmene. Til denne pilot blev offentliggjorte data og investigatorens erfaringer fra den virkelige verden med healing hos disse patienter brugt til at designe de mål og resultater, der vil guide et større mere definitiv opfølgningsforsøg, hvor vurdering af effektivitet kan eller ikke kan omfatte begge ætiologier. I betragtning af antallet af forskellige perianale fisteltyper, anatomiske præsentationer og tilgange til behandling, er inklusionskriterierne specifikke for fistler, der er en enkelt kontinuerlig kanal, har fået anbragt en drænende seton og ikke er modtagelige for fistulotomi uanset ætiologi. Studiedesignet, kontrolgrupperne og inklusionskriterierne understøtter endepunktsanalyserne 1-, 3- og 6-måneders efter intervention baseret på historiske data for heling, remission og tilbagevenden af ​​perianale fistler.