Avaliando um tampão de colágeno aprimorado com RhPDGF-BB para cura de fístula perianal

A fístula perianal é uma condição colorretal comum com incidência de 9 casos por 100.000. A maioria das fístulas perianais origina-se de um abscesso anal que não cicatriza adequadamente e é tratada principalmente com intervenções cirúrgicas. O tipo de cirurgia e as taxas de cura dependem da classificação da fístula como simples ou complexa e da proporção do músculo esfincteriano envolvido. A segunda causa mais comum de fístula perianal é a doença de Crohn (DC), uma doença inflamatória crônica com incidência anual estimada de 3 a 20 casos por 100.000 habitantes. Aproximadamente 20% dos pacientes com DC desenvolverão uma fístula perianal dentro de 10 anos após o diagnóstico. As fístulas perianais relacionadas à DC são uma complicação grave da inflamação intestinal crônica e dependem da combinação de terapias farmacológicas e intervenções cirúrgicas, mas ainda um terço das fístulas relacionadas à DC permanecem sem cura.

Este ensaio clínico de Fase II avaliará o desempenho, segurança e eficácia preliminares e viabilidade do tampão de colágeno aprimorado com rhPDGF-BB versus cuidados de rotina na cura de fístulas perianais complexas que não são elegíveis para fistulotomia. Este estudo prospectivo, cego e de local único irá randomizar os participantes, intervenção 2: 1 versus controle, em dois braços comparando o tampão de colágeno aprimorado com rhPDGF-BB aos procedimentos de cuidados de rotina e estratificar os participantes por etiologia da fístula, doença de Crohn ou idiopática. Os cuidados de rotina incluem remoção de drenagem de seton e cura natural para fístulas de Crohn ou implante Biodesign® Anal Fistula Plug da COOK Biotech para fístulas idiopáticas. Tanto para fístulas não-DC (idiopáticas) quanto para fístulas relacionadas à DC, um seton solto é um tratamento de primeira linha eficaz para facilitar a drenagem do abscesso, prevenir a recorrência de um abscesso e aumentar a chance de cura com sucesso. Após a colocação de seton, as intervenções terapêuticas para fístulas idiopáticas e relacionadas à DC diferem, e as taxas gerais de cura são amplamente variáveis ​​na literatura. Os resultados para fístulas perianais relacionadas à DC com intervenção com seton relatam taxas de sucesso entre 14-81% e fístulas perianais idiopáticas com intervenção com tampão de fístula anal são altamente semelhantes, com taxas de sucesso entre 15,8-72,7%.

Após recrutamento e consentimento, os participantes serão randomizados e agendados para o procedimento inicial. Serão utilizados blocos de randomização de tamanho 3 (intervenção 2:1 para controle) dentro de cada estrato (idiopática versus relacionada à DC), e o paciente ficará cego. O investigador não ficará cego porque os procedimentos de controle e intervenção são diferentes. Seguindo o procedimento de linha de base, os participantes retornarão para avaliação dos resultados por um médico cego em um mês, três meses e seis meses e preencherão uma pesquisa semanal com os participantes em casa. Em cada visita do estudo, o médico cego realizará um exame clínico da abertura externa para avaliar a inflamação, drenagem e epitelização, tirar fotografias clínicas e discutir quaisquer eventos adversos (apenas visitas de 1 mês e 3 meses). Na visita do estudo de 3 meses, o médico cego determinará se a fístula cicatrizou completamente, e isso será documentado no banco de dados do estudo. Na visita final do estudo de 6 meses, o médico cego avaliará a recorrência da fístula por exame da abertura externa, e isso será documentado no banco de dados do estudo.

Se a fístula não cicatrizar na visita do estudo de 3 meses e o participante estiver no braço de controle do estudo, ele atingirá seu ponto final como controle e terá a opção de passar para o braço investigacional e receber a intervenção investigacional. Esses participantes primeiro terão outro seton drenante colocado em seu trato de fístula por aproximadamente 3 semanas e serão agendados para o procedimento de intervenção, implantação do tampão de colágeno aprimorado com rhPDGF-BB. Este grupo reiniciará na visita 2 para o procedimento e retornará para todas as visitas de estudo pós-procedimento 3-5 em 1, 3 e 6 meses. Suas medidas de resultados serão rastreadas e documentadas, e eles completarão as pesquisas semanais com os participantes, mas seus resultados não serão incluídos nas análises iniciais dos dados originais dos participantes randomizados. Isso será considerado uso aberto estendido da intervenção investigacional e não atrasará o relato dos resultados da comparação da cura entre a intervenção original e os grupos de controle em 3 meses. Suas medidas de resultados serão analisadas e relatadas separadamente.

A história natural e a contagem real de casos dessas duas populações de pacientes, fístulas perianais complexas idiopáticas e relacionadas à DC, orientaram o desenho dos objetivos, resultados e tamanho da amostra que permitiriam que este estudo piloto fosse concluído em aproximadamente 15 meses. Um pequeno desenho de braço paralelo randomizado 2:1 foi escolhido para fins de avaliação preliminar de desempenho, segurança, eficácia e viabilidade. O objetivo principal deste estudo é avaliar o desempenho técnico do tampão de colágeno aprimorado com rhPDGF-BB para o tratamento de fístulas perianais complexas, independentemente da etiologia. Esta medida de resultado é definida como o sucesso do procedimento do tampão de colágeno aprimorado com rhPDGF sem quaisquer eventos adversos graves relacionados à intervenção. As complicações do procedimento incluem, entre outras, infecção aguda, deslocamento ou extrusão do tampão e não cicatrização do trato da fístula. Os objetivos secundários focados na eficácia potencial deste tratamento incluirão análises estratificadas de subgrupo para fístulas idiopáticas e relacionadas à DC devido às diferenças na história natural e diferenças potenciais nos resultados com cuidados de rotina nesses dois grupos. Além disso, o desenho estratificado e randomizado promoverá o equilíbrio das etiologias nos braços do ensaio. Para este piloto, os dados publicados e a experiência real do investigador com a cura desses pacientes foram usados ​​para projetar os objetivos e resultados que orientarão um estudo de acompanhamento maior e mais definitivo, onde a avaliação da eficácia pode ou não incluir ambas as etiologias. Dado o número de diferentes tipos de fístulas perianais, apresentações anatômicas e abordagens de tratamento, os critérios de inclusão são específicos para fístulas que constituem um único trato contínuo, tiveram um seton drenante colocado e não são passíveis de fistulotomia, independentemente da etiologia. O desenho do estudo, os grupos de controle e os critérios de inclusão apoiam as análises de desfecho em 1, 3 e 6 meses após a intervenção com base em dados históricos de cura, remissão e recorrência de fístulas perianais.