Spinální anestézie pomocí techniky jehla přes jehlu – retrospektivní zpráva o 1862 případech

Historie intraspinální anestezie sahá do konce 19. století, kdy byly učiněny první pokusy o podání anestezie přes míšní dutinu. Postupem času byla tato technologie zdokonalována a zdokonalována, což vedlo k podávání lokálních anestetik do páteřního kanálu pro dočasnou blokádu přenosu míšních a periferních nervů. To účinně zmírňuje bolest v určitých oblastech těla, navozuje svalovou relaxaci a splňuje chirurgické požadavky. V důsledku toho se intraspinální anestezie stala klíčovou součástí moderní anesteziologie.

Ve srovnání s celkovou anestezií má intraspinální anestezie nenahraditelné technické výhody: za prvé postihuje především míchu s minimálním dopadem na centrální nervový systém; za druhé vyžaduje menší dávky léku, u nichž je méně pravděpodobné, že způsobí reakce systémové otravy lékem; navíc přesným řízením blokové roviny lze maximálně zachovat respirační funkce pacientů a srdeční autonomní funkce a zároveň se vyhnout poranění nebo infekci dýchacího systému, stejně jako kardiovaskulárním a cerebrovaskulárním komplikacím způsobeným řízenou ventilací nebo systémovou stimulací léků. Navíc, protože lokální anestetika působí na mateřskou míchu pouze během porodních procedur speciálně navržených pro účely fyziologického porodu, intraspinální anestezie je velmi příznivá jak pro matku, tak pro plod, takže je téměř vždy upřednostňována před jinými formami anestezie.

Pro některé speciální pacienty, jako jsou pacienti s obezitou, anamnézou operací na páteři nebo patologickými změnami, však operace intraspinální anestezie představuje výzvu k tradiční slepé punkci. Slepá punkce se spoléhá na „pocit ztráty odporu“, protože u takových pacientů může být nesprávně posouzeno a vícenásobné vpichy mohou také vést k náhodné punkci durální punkce nebo poranění míchy. V roce 1984 anesteziologové poprvé použili ultrazvuk k měření hloubky epidurálního prostoru, což poskytlo pokročilou orientaci pro slepé postupy, a díky tomuto zlepšení se komplikace slepé punkce výrazně zlepšily. Ultrazvuk také ukázal výhodu v diagnostice neonatálního epidurálního hematomu. Ačkoli rozlišení ultrazvukových obrazů bylo v té době nízké, rozsah abnormálních epidurálních struktur pod ultrazvukem byl stále jasně viditelný. Mateřská obezita je jedním z důležitých faktorů pro slepou intraspinální punkci. Nárůst podkožního tuku snadno vede k obtížnosti palpace trnového výběžku. Navíc hluboká intraspinální struktura také zvyšuje nejistotu slepé intraspinální punkce. Skenování sagitálním posteriorním mediánovým přístupem pomůže identifikovat trnový výběžek, počet obratlů, šířku meziobratlového prostoru a hloubku epidurálního prostoru, čímž poskytne specifické informace o intraspinální struktuře před slepou punkcí. Kromě toho může ultrazvuk vést u dětí umístění epidurálního katétru a potvrdit vhodnou výšku katétru. V poslední době stále více studií poukazuje na to, že se zlepšením rozlišovací schopnosti ultrazvukového zařízení se výrazně zlepšila úspěšnost první punkce intraperitoneální punkce naváděné ultrazvukem ve srovnání se skupinou slepých punkcí. Ultrazvuk vizualizuje strukturu části míšního kanálu a poskytuje novou možnost pro některé složité intraspinální punkce. Navíc, protože ultrazvukové vedení snižuje provozní obtížnost intraspinální punkce, stále více anesteziologů dává přednost použití této technologie.

U starších pacientů kalcifikace vazů, zúžení obratlového prostoru a ztuhlost páteřních kloubů ovlivní umístění před intraspinální punkcí a kvalitu ultrazvukového zobrazení intraspinálních struktur. Navíc vzhledem k možné obstrukci epidurálního prostoru spinózním výběžkem nemusí zadní sagitální přístup poskytovat dobrou indikaci dorzální durální membrány. Přestože příčný paramediální přístup také snižuje úroveň punkce vazů a vliv kosti trnového výběžku na dráhu punkce, úsek ultrazvukového skenování musí stále projít prostorem vazu a trnového výběžku, který vyžaduje tradiční slepá metoda. Proto u pacientů se zjevnou kalcifikací mezery nebo úzkým prostorem trnového výběžku má ultrazvuková expozice epidurálního prostoru stále problémy. Na základě této úvahy byl vylepšen ultrazvukový skenovací úhel a bylo zjištěno, že sonda umístěná v mediální šikmé poloze parasagitálu se těmto překážkám mohla dobře vyhnout, čímž se ultrazvukový obraz páteřního kanálu stal jasnějším, což dále snížilo obtížnost ultrazvukem řízené intraspinální punkce a zlepšila účinnost punkce. Zároveň je také přehlednější vývoj punkční jehly a je snadné provádět intraspinální punkci řízenou ultrazvukem v reálném čase.

V současné době používáme ultrazvukem řízené punkční jehly pro subarachnoidální anestezii (lumbální anestezii), které používáme, obecně jemné jehly 24G nebo 25G. Pro kalcifikaci vazu nebo odporovou punkci lze jemné tělo jehly snadno deformovat nebo ohnout. Proto používáme jako vodicí jehlu pro jehly pro lumbální anestezii větší injekční jehlu, tedy technologii „jehla v jehle“. Tato technika se vyhýbá přímému použití epidurální punkční jehly jako vodítka pro poškození tkáně a snižuje riziko náhodné punkce duralu. Současně můžeme jehlu přímo použít k lokální anestezii v místě punkce v sadě pro lumbální anestezii a pokračovat v jejím zavádění pod kůži jako vodicí jehlu po injekci subkutánního lokálního anestetika, abychom se vyhnuli vícenásobnému propíchnutí kůže. Pod nízkofrekvenční ultrazvukovou sondou nám k identifikaci směru vpichu může pomoci i lineární vývoj jehly pro lokální anestezii.

Předchozí studie s malými vzorky potvrdily, že ultrazvuk může pomoci při lokalizaci vertebrálních segmentů, posouzení hloubky a viditelnosti durální membrány a poskytování vedení v reálném čase pro intraperitoneální punkci nebo umístění epidurálního katétru. Bylo prokázáno, že všechny výše uvedené způsoby aplikace významně zlepšují úspěšnost punkce, zkracují dobu punkce a snižují obtížnost punkce. Rozdíly mezi aplikačními účinky ultrazvukem asistovaného polohování a ultrazvukového vedení v reálném čase při intraspinální anestezii jsou však stále kontroverzní. Doposud neexistuje žádná velká studie vzorku, která by analyzovala účinek klinické aplikace techniky intraakupunkturní bederní anestezie ultrazvukem v reálném čase s laterálním sagitálním šikmým přístupem.

V tomto dokumentu bylo prostřednictvím retrospektivních zpráv studováno 1862 případů ultrazvukového navádění v reálném čase při sagitálním šikmém přístupu efektem jehly, klinické aplikaci bederního konopí pro ultrazvukem naváděné bederní konopí téměř v reálném čase při sagitálním šikmém přístupu jehlou, aby poskytlo reference klinické aplikace lékařských důkazů založených na důkazech.