Spinalanästhesie mit der Nadel-durch-Nadel-Technik – ein retrospektiver Bericht über 1862 Fälle

Die Geschichte der intraspinalen Anästhesie reicht bis ins späte 19. Jahrhundert zurück, als erste Versuche unternommen wurden, die Anästhesie über die Rückenmarkshöhle zu verabreichen. Im Laufe der Zeit wurde diese Technologie verbessert und verfeinert, was zur Verabreichung von Lokalanästhetika in den Wirbelkanal führte, um die Übertragung von Wirbelsäulen- und peripheren Nerven vorübergehend zu blockieren. Dies lindert effektiv Schmerzen in bestimmten Körperbereichen, führt zu einer Muskelentspannung und erfüllt chirurgische Anforderungen. Folglich ist die intraspinale Anästhesie zu einem entscheidenden Bestandteil der modernen Anästhesiologie geworden.

Im Vergleich zur Vollnarkose besitzt die intraspinale Anästhesie unersetzliche technische Vorteile: Erstens betrifft sie hauptsächlich das Rückenmark mit minimaler Beeinträchtigung des Zentralnervensystems; zweitens sind geringere Arzneimitteldosen erforderlich, die weniger wahrscheinlich systemische Arzneimittelvergiftungsreaktionen hervorrufen; Darüber hinaus können durch die präzise Steuerung der Blockebene die Atmungsfunktion und die autonome Herzfunktion des Patienten maximal erhalten bleiben und gleichzeitig Verletzungen oder Infektionen der Atemwege sowie kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Komplikationen vermieden werden, die durch kontrollierte Beatmung oder systemische Arzneimittelstimulation verursacht werden. Da darüber hinaus Lokalanästhetika nur bei Geburtsvorgängen, die speziell auf physiologische Entbindungszwecke ausgelegt sind, auf das mütterliche Rückenmark wirken, ist die intraspinale Anästhesie sowohl für die Mutter als auch für den Fötus äußerst günstig und wird daher fast immer anderen Formen der Anästhesie vorgezogen.

Bei einigen besonderen Patienten, beispielsweise Patienten mit Fettleibigkeit, Wirbelsäulenoperationen in der Vorgeschichte oder pathologischen Veränderungen, stellt die Operation einer intraspinalen Anästhesie jedoch eine Herausforderung für die herkömmliche Blindpunktion dar. Eine blinde Punktion beruht auf dem „Gefühl des Widerstandsverlusts“, was bei solchen Patienten zu Fehleinschätzungen führen kann, und mehrfache Punktionen können auch zu einer versehentlichen Durapunktion oder einer Rückenmarksverletzung führen. Im Jahr 1984 verwendeten Anästhesisten erstmals Ultraschall, um die Tiefe des Epiduralraums zu messen und so eine Vorabhilfe für blinde Eingriffe zu bieten. Durch diese Verbesserung wurden die Komplikationen einer blinden Punktion deutlich verringert. Ultraschall zeigte auch einen Vorteil bei der Diagnose neonataler epiduraler Hämatome. Obwohl die Auflösung von Ultraschallbildern zu diesem Zeitpunkt gering war, war die Bandbreite der abnormalen epiduralen Strukturen im Ultraschall immer noch deutlich sichtbar. Fettleibigkeit bei Müttern ist einer der wichtigen Faktoren für eine blinde intraspinale Punktion. Die Zunahme des Unterhautfettgewebes führt leicht zu Schwierigkeiten bei der Palpation des Dornfortsatzes. Darüber hinaus erhöht die tiefe intraspinale Struktur auch die Unsicherheit einer blinden intraspinalen Punktion. Das Scannen mit einem sagittalen posterioren Median-Ansatz hilft bei der Identifizierung des Dornfortsatzes, der Wirbelzahl, der Breite des Zwischenwirbelraums und der Tiefe des Epiduralraums und liefert so spezifische Informationen über die intraspinale Struktur vor der Blindpunktion. Darüber hinaus kann Ultraschall die Platzierung des Epiduralkatheters bei Kindern steuern und die richtige Katheterhöhe bestätigen. In jüngster Zeit haben immer mehr Studien darauf hingewiesen, dass mit der Verbesserung der Auflösung von Ultraschallgeräten die Erfolgsrate der ersten Punktion der ultraschallgeführten intraperitonealen Punktion im Vergleich zu der der Blindpunktionsgruppe deutlich verbessert wurde. Ultraschall visualisiert die Struktur eines Teils des Wirbelkanals und bietet eine neue Option für einige komplexe intraspinale Punktionen. Da die Ultraschallführung außerdem die operativen Schwierigkeiten einer intraspinalen Punktion verringert, bevorzugen immer mehr Anästhesisten den Einsatz dieser Technologie.

Bei älteren Patienten wirken sich die Verkalkung der Bänder, die Verengung des Wirbelraums und die Steifheit der Wirbelsäulengelenke auf die Positionierung vor der intraspinalen Punktion und die Qualität der Ultraschallbildgebung intraspinaler Strukturen aus. Darüber hinaus liefert der posteriore sagittale Zugang aufgrund der möglichen Obstruktion des Epiduralraums durch den Dornfortsatz möglicherweise keinen guten Hinweis auf die dorsale Duralmembran. Obwohl der transversale paramediane Ansatz auch die Bandebene der Punktion und den Einfluss des Dornfortsatzknochens auf den Punktionsweg reduziert, muss der Abschnitt der Ultraschalluntersuchung immer noch durch den Band- und Dornfortsatzraum verlaufen, der bei der herkömmlichen Blindmethode erforderlich ist. Daher ist die Ultraschallbelichtung des Epiduralraums bei Patienten mit offensichtlicher Spaltverkalkung oder engem Dornfortsatzraum immer noch problematisch. Basierend auf dieser Überlegung wurde der Ultraschall-Abtastwinkel verbessert und es wurde festgestellt, dass die in der medialen Schrägposition des Parasagittals platzierte Sonde diese Hindernisse gut umgehen konnte, wodurch das Ultraschallbild des Wirbelkanals klarer wurde, was die Schwierigkeit weiter verringerte der ultraschallgesteuerten intraspinalen Punktion und verbesserte die Punktionseffizienz. Gleichzeitig ist auch die Entwicklung der Punktionsnadel klarer und es ist einfach, eine ultraschallgesteuerte intraspinale Punktion in Echtzeit durchzuführen.

Derzeit verwenden wir bei den ultraschallgeführten Punktionsnadeln für die Subarachnoidalanästhesie (Lumbalanästhesie) im Allgemeinen 24G- oder 25G-Feinnadeln. Bei Bänderverkalkungen oder Widerstandspunktionen lässt sich der feine Nadelkörper leicht verformen oder verbiegen. Daher verwenden wir als Führungsnadel für Lumbalanästhesienadeln eine größere Injektionsnadel, also die „Nadel in der Nadel“-Technologie. Die Technik vermeidet den direkten Einsatz einer Epiduralpunktionsnadel als Orientierungshilfe für Gewebeschäden und verringert das Risiko einer versehentlichen Durapunktion. Gleichzeitig können wir die Nadel direkt zur Lokalanästhesie an der Einstichstelle im Lumbalanästhesie-Punktionsset verwenden und sie nach der Injektion des subkutanen Lokalanästhetikums weiterhin als Führungsnadel unter die Haut stecken, um mehrfache Hautpunktionen zu vermeiden. Unter der Niederfrequenz-Ultraschallsonde kann uns auch die lineare Entwicklung der Lokalanästhesienadel dabei helfen, die Einstichrichtung zu erkennen.

Frühere Studien mit kleinen Proben haben bestätigt, dass Ultraschall dabei helfen kann, Wirbelsegmente zu lokalisieren, die Tiefe und Sichtbarkeit der Duralmembran zu beurteilen und in Echtzeit Anleitungen für die intraperitoneale Punktion oder die Platzierung eines Epiduralkatheters bereitzustellen. Alle oben genannten Anwendungsmethoden verbessern nachweislich die Erfolgsquote der Punktion erheblich, verkürzen die Punktionszeit und verringern die Schwierigkeit der Punktion. Allerdings sind die Unterschiede zwischen den Anwendungseffekten der ultraschallgestützten Positionierung und der Echtzeit-Ultraschallführung in der intraspinalen Anästhesie noch umstritten. Bisher gibt es keine große Stichprobenstudie zur Analyse der klinischen Anwendungswirkung der ultraschallgeführten lateralen sagittalen schrägen Zugangsnadel-Intraakupunktur-Lumbalanästhesietechnik in Echtzeit.

In dieser Arbeit werden in einer Retrospektive 1862 Fälle von Echtzeit-Ultraschallführung bei sagittalem Schrägansatz durch Nadeleffekt untersucht, die klinische Anwendung von Lendenhanf für nahezu Echtzeit-Ultraschallführung bei Lumbalhanf bei sagittalem Schrägansatz mit Nadeleffekt, um Hinweise auf die klinische Anwendung zu geben evidenzbasierter medizinischer Beweise.