Anestesia espinhal usando técnica de agulha através de agulha - um relatório retrospectivo de 1.862 casos

A história da anestesia intraespinhal remonta ao final do século XIX, quando foram feitas tentativas iniciais de administrar anestesia através da cavidade da medula espinhal. Com o tempo, esta tecnologia foi aprimorada e refinada, levando à administração de anestésicos locais no canal espinhal para bloqueio temporário da transmissão nervosa espinhal e periférica. Isso alivia efetivamente a dor em áreas específicas do corpo, induz relaxamento muscular e atende às necessidades cirúrgicas. Consequentemente, a anestesia intraespinhal tornou-se um componente crucial da anestesiologia moderna.

Comparada à anestesia geral, a anestesia intraespinhal possui vantagens técnicas insubstituíveis: em primeiro lugar, afeta principalmente a medula espinhal com impacto mínimo no sistema nervoso central; em segundo lugar, requer doses menores de medicamentos, com menor probabilidade de causar reações sistêmicas de intoxicação medicamentosa; além disso, ao controlar o plano de bloqueio com precisão, a função respiratória e a função autonômica cardíaca dos pacientes podem ser preservadas ao máximo, evitando lesões ou infecções do sistema respiratório, bem como complicações cardiovasculares e cerebrovasculares causadas por ventilação controlada ou estimulação sistêmica por drogas. Além disso, como os anestésicos locais atuam apenas na medula espinhal materna durante procedimentos de parto especificamente projetados para fins fisiológicos de parto, a anestesia intraespinhal é altamente favorável tanto para a mãe quanto para o feto, tornando-a quase sempre preferida a outras formas de anestesia.

No entanto, para alguns pacientes especiais, como pacientes com obesidade, história de cirurgia espinhal ou alterações patológicas, a operação da anestesia intrarraquidiana representa um desafio à punção cega tradicional. A punção às cegas depende da "sensação de perda de resistência", pois esses pacientes podem ser mal avaliados, e múltiplas punções também podem levar a punção acidental da dura-máter ou lesão da medula espinhal. Em 1984, os anestesiologistas utilizaram pela primeira vez o ultrassom para medir a profundidade do espaço peridural, fornecendo orientação antecipada para procedimentos às cegas e, por meio dessa melhoria, as complicações da punção às cegas foram significativamente melhoradas. A ultrassonografia também mostrou vantagem no diagnóstico de hematoma epidural neonatal. Embora a resolução das imagens ultrassonográficas fosse baixa naquela época, a gama de estruturas epidurais anormais na ultrassonografia ainda era claramente visível. A obesidade materna é um dos fatores importantes para punção intrarraquidiana às cegas. O aumento da gordura subcutânea leva facilmente à dificuldade de palpação do processo espinhoso. Além disso, a estrutura intraespinhal profunda também aumenta a incerteza da punção intraespinhal às cegas. A varredura com abordagem sagital posterior mediana ajudará a identificar o processo espinhoso, o número vertebral, a largura do espaço intervertebral e a profundidade do espaço epidural, fornecendo assim informações específicas sobre a estrutura intraespinhal antes da punção às cegas. Além disso, a ultrassonografia pode orientar a colocação do cateter peridural em crianças e confirmar a altura adequada do cateter. Recentemente, cada vez mais estudos têm apontado que com a melhoria da resolução do equipamento ultrassônico, a taxa de sucesso da primeira punção da punção intraperitoneal guiada por ultrassom melhorou significativamente em comparação com a do grupo de punção às cegas. O ultrassom visualiza a estrutura de parte do canal espinhal e oferece uma nova opção para algumas punções intraespinhais complexas. Além disso, como a orientação ultrassonográfica reduz a dificuldade operacional da punção intraespinhal, cada vez mais anestesiologistas preferem utilizar essa tecnologia.

Em pacientes idosos, a calcificação dos ligamentos, o estreitamento do espaço vertebral e a rigidez das articulações da coluna vertebral afetarão a posição antes da punção intraespinhal e a qualidade da imagem ultrassonográfica das estruturas intraespinhais. Além disso, devido à possível obstrução do espaço epidural pelo processo espinhoso, a abordagem sagital posterior pode não fornecer uma boa indicação da membrana dural dorsal. Embora a abordagem paramediana transversa também reduza o nível de punção do ligamento e a influência do osso do processo espinhoso no trajeto da punção, a seção da ultrassonografia ainda precisa passar pelo ligamento e pelo espaço do processo espinhoso exigido pelo método cego tradicional. Portanto, para pacientes com calcificação evidente ou espaço estreito do processo espinhoso, a exposição ultrassônica do espaço epidural ainda apresenta problemas. Com base nesta consideração, o ângulo de varredura ultrassonográfica foi melhorado e constatou-se que a sonda colocada na posição oblíqua medial do parassagital poderia muito bem evitar esses obstáculos, tornando a imagem ultrassônica do canal espinhal mais clara, o que reduziu ainda mais a dificuldade da punção intraespinhal guiada por ultrassom e melhorou a eficiência da punção. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento da agulha de punção também é mais claro e é fácil realizar punção intraespinhal guiada por ultrassom em tempo real.

Atualmente, as agulhas de punção para anestesia subaracnóidea guiada por ultrassom (anestesia lombar) que usamos são geralmente agulhas finas 24G ou 25G. Para calcificação ligamentar ou punção de resistência, o corpo da agulha fina é fácil de deformar ou dobrar. Portanto, utilizamos uma agulha de injeção maior como agulha guia para agulhas de anestesia lombar, ou seja, a tecnologia "agulha na agulha". A técnica evita o uso direto da agulha de punção peridural como guia para danos teciduais e reduz o risco de punção dural acidental. Ao mesmo tempo, podemos usar diretamente a agulha para anestesia local no ponto de punção do kit de punção para anestesia lombar e continuar a colocá-la sob a pele como agulha guia após a injeção de anestésico local subcutâneo para evitar múltiplas punções na pele. Sob a sonda ultrassônica de baixa frequência, o desenvolvimento linear da agulha de anestesia local também pode nos ajudar a identificar a direção da punção.

Estudos anteriores com pequenas amostras confirmaram que a ultrassonografia pode auxiliar na localização de segmentos vertebrais, no julgamento da profundidade e visibilidade da membrana dural e no fornecimento de orientação em tempo real para punção intraperitoneal ou colocação de cateter peridural. Foi comprovado que todos os métodos de aplicação acima melhoram significativamente a taxa de sucesso da punção, encurtam o tempo de punção e reduzem a dificuldade da punção. No entanto, as diferenças entre os efeitos da aplicação do posicionamento assistido por ultrassom e da orientação ultrassonográfica em tempo real na anestesia intraespinhal ainda são controversas. Até o momento, não há um grande estudo amostral para analisar o efeito da aplicação clínica da técnica de anestesia lombar intraacupuntura com agulha de abordagem sagital oblíqua lateral guiada por ultrassom em tempo real.

Estudado neste artigo através de relatórios retrospectivos 1.862 casos de orientação por ultrassom em tempo real na abordagem sagital oblíqua por efeito de agulha, a aplicação clínica de cânhamo lombar para cânhamo lombar guiado por ultrassom quase em tempo real na abordagem sagital oblíqua com agulha para fornecer referência de aplicação clínica de evidências médicas baseadas em evidências.