Spinaalipuudutus neulalla neulan läpi -tekniikalla – retrospektiivinen raportti 1862 tapauksista

Intraspinaalisen anestesian historia juontaa juurensa 1800-luvun lopulle, jolloin anestesiaa yritettiin antaa selkäydinontelon kautta. Ajan myötä tätä tekniikkaa on parannettu ja jalostettu, mikä on johtanut paikallispuudutuslääkkeiden antamiseen selkäydinkanavaan selkärangan ja ääreishermoston välittymisen väliaikaiseksi estämiseksi. Tämä lievittää tehokkaasti kipua tietyillä kehon alueilla, rentouttaa lihaksia ja täyttää kirurgiset vaatimukset. Tästä syystä intraspinaalisesta anestesiasta on tullut nykyaikaisen anestesiologian keskeinen osa.

Verrattuna yleisanestesiaan intraspinaalisella anestesialla on korvaamattomia teknisiä etuja: ensinnäkin se vaikuttaa ensisijaisesti selkäytimeen ja vaikuttaa mahdollisimman vähän keskushermostoon; toiseksi se vaatii pienempiä lääkeannoksia, jotka eivät todennäköisesti aiheuta systeemisiä lääkemyrkytysreaktioita; lisäksi ohjaamalla lohkotasoa tarkasti, potilaiden hengitystoiminta ja sydämen autonominen toiminta voidaan säilyttää maksimaalisesti samalla, kun vältetään hengityselinten vauriot tai infektiot sekä kontrolloidun ventilaation tai systeemisen lääkestimulaation aiheuttamat kardiovaskulaariset ja aivoverisuonikomplikaatiot. Lisäksi, koska paikallispuudutteet vaikuttavat vain äidin selkäytimeen erityisesti fysiologisiin synnytystarkoituksiin suunniteltujen synnytystoimenpiteiden aikana, intrapinaalinen anestesia on erittäin suotuisa sekä äidille että sikiölle, joten se on lähes aina parempi kuin muut anestesian muodot.

Kuitenkin joillekin erityispotilaille, kuten potilaille, joilla on liikalihavuus, selkäydinleikkaushistoria tai patologisia muutoksia, intraspinaalipuudutuksen leikkaus on haaste perinteiselle sokealle pistokselle. Sokea pistos perustuu "vastustuskyvyn menettämisen tunteeseen", sillä tällaiset potilaat voidaan arvioida väärin, ja useat pistokset voivat myös johtaa vahingossa tapahtuvaan kovaääniseen pistoon tai selkäydinvammaan. Vuonna 1984 anestesiologit käyttivät ensimmäistä kertaa ultraääntä epiduraalitilan syvyyden mittaamiseen, mikä antoi etukäteen ohjausta sokeiden toimenpiteisiin, ja tämän parannuksen ansiosta sokean pistoksen aiheuttamat komplikaatiot ovat parantuneet merkittävästi. Ultraääni osoitti myös etua vastasyntyneen epiduraalisen hematooman diagnosoinnissa. Vaikka ultraäänikuvien resoluutio oli tuolloin alhainen, oli ultraäänitutkimuksessa edelleen selvästi havaittavissa epänormaaleja epiduraalirakenteita. Äidin liikalihavuus on yksi sokean intraspinaalisen punktion tärkeimmistä tekijöistä. Ihonalaisen rasvan lisääntyminen vaikeuttaa helposti niskan tunnustelua. Lisäksi syvä intraspinaalinen rakenne lisää myös sokean intraspinaalisen punktion epävarmuutta. Skannaus sagitaalisen posteriorisen mediaanilähestymistavan avulla auttaa tunnistamaan spinous-prosessin, nikamien lukumäärän, nikamien välisen tilan leveyden ja epiduraalisen tilan syvyyden, mikä antaa erityistä tietoa intraspinaalisesta rakenteesta ennen sokeapunktiota. Lisäksi ultraääni voi ohjata epiduraalikatetrin sijoittamista lapsille ja varmistaa sopivan katetrin korkeuden. Viime aikoina yhä useammat tutkimukset ovat osoittaneet, että ultraäänilaitteiden erottelukyvyn paranemisen myötä ultraääniohjatun intraperitoneaalisen pistoksen ensimmäisen pistoksen onnistumisprosentti on parantunut merkittävästi sokean pistoksen ryhmään verrattuna. Ultraääni visualisoi osan selkäydinkanavan rakenteen ja tarjoaa uuden vaihtoehdon monimutkaisiin intraspinaalisiin punktoihin. Lisäksi, koska ultraääniohjaus vähentää intraspinaalisen punktion käyttövaikeutta, yhä useammat anestesiologit käyttävät tätä tekniikkaa mieluummin.

Iäkkäillä potilailla nivelsiteiden kalkkeutuminen, nikamatilan kaventuminen ja selkärangan nivelten jäykkyys vaikuttavat asennon sijoittumiseen ennen intraspinaalista punktiota ja intraspinaalisten rakenteiden ultraäänikuvauksen laatuun. Lisäksi, johtuen epiduraalitilan mahdollisesta tukkeutumisesta spinous-prosessissa, posteriorinen sagittaalinen lähestymistapa ei välttämättä anna hyvää osoitusta dorsaalisesta kovakalvosta. Vaikka poikittaisparamediaaninen lähestymistapa vähentää myös nivelsiteen pistotasoa ja spinousproses-luun vaikutusta pistoradalle, ultraäänitutkimuksen osion on silti kuljettava perinteisen sokean menetelmän vaatiman nivelsiteen ja spinous-prosessitilan läpi. Siksi epiduraalitilan ultraäänialtistus aiheuttaa edelleen ongelmia potilailla, joilla on ilmeinen aukko kalkkeutuminen tai kapea spinous-tila. Tämän huomion perusteella ultraäänikuvauskulmaa parannettiin ja havaittiin, että parasagittaalin mediaaliseen vinoon asentoon asetettu koetin pystyi hyvin välttämään nämä esteet, mikä teki selkäydinkanavan ultraäänikuvasta selkeämmän, mikä vähensi vaikeutta entisestään. ultraääniohjatun intraspinaalisen punktion ja paransi pistoksen tehokkuutta. Samalla pistoneulan kehitys on myös selkeämpää ja reaaliaikaisen ultraääniohjatun intraspinaalipunktion tekeminen on helppoa.

Tällä hetkellä käyttämämme ultraääniohjatut subaraknoidianestesian (lannenestesia) pistoneulat ovat yleensä 24G tai 25G hienoja neuloja. Nivelsiteiden kalkkeutumista tai vastuspunktiota varten hieno neulan runko on helppo vääntää tai taipua. Siksi käytämme lannepuudutuksen neulojen ohjausneulana suurempaa injektioneulaa eli "neula neulassa" -tekniikkaa. Tekniikka välttää epiduraalisen pistoneulan suoran käytön kudosvaurioiden oppaana ja vähentää vahingossa tapahtuvan duraalipunktion riskiä. Samanaikaisesti voimme käyttää neulaa suoraan paikallispuudutukseen lannepuudutuksen pistosarjan pistokohdassa ja jatkaa sen asettamista ihon alle ohjausneulana ihonalaisen paikallispuudutuksen ruiskeen jälkeen, jotta vältytään useilta ihon pistoilta. Matalataajuisen ultraäänianturin alla paikallispuudutusneulan lineaarinen kehitys voi myös auttaa meitä tunnistamaan pistosuunnan.

Pienillä näytteillä tehdyt aiemmat tutkimukset ovat vahvistaneet, että ultraääni voi auttaa nikamasegmenttien paikantamisessa, duraalikalvon syvyyden ja näkyvyyden arvioinnissa sekä reaaliaikaisen opastuksen vatsaontelonsisäisessä pisteessä tai epiduraalikatetrin asettamisessa. Kaikkien yllä olevien levitysmenetelmien on osoitettu parantavan merkittävästi puhkaisun onnistumisastetta, lyhentävän puhkaisuaikaa ja vähentävän puhkaisun vaikeutta. Erot ultraääniavusteisen paikantamisen ja reaaliaikaisen ultraääniohjauksen sovellusvaikutusten välillä intraspinaalipuudutuksessa ovat kuitenkin edelleen kiistanalaisia. Toistaiseksi ei ole tehty laajaa näytetutkimusta, joka analysoiisi reaaliaikaisen ultraääniohjatun lateraalisagitaalisen vinon neulan intraakupunktiolannenestesiatekniikan kliinistä sovellusvaikutusta.

Tässä artikkelissa on tutkittu retrospektiivisen raportin kautta 1862 tapausta reaaliaikaisesta ultraääniohjauksesta sagittaalisessa vinossa lähestymistavassa neulavaikutuksella, lannehampun kliininen käyttö lähes reaaliaikaisessa ultraääniohjatussa lannerangan hampussa sagittaalisessa vinossa lähestymisneulassa kliinisen sovelluksen viitteeksi todisteisiin perustuvasta lääketieteellisestä todisteesta.