Tolerance a účinnost C14 na HPV infekci (PREPAP)

1. Racionální:

   Skupina lidských papilomavirů (HPV) zahrnuje 200 známých virů. Přetrvávající vysoce riziková HPV infekce může způsobit rakovinu děložního čípku a je spojena s rakovinou vulvy, pochvy, úst/krku, penisu a konečníku. Ve vyspělých zemích existují účinné preventivní intervence proti HR-HPV, jako jsou vakcíny Gardasil a Cervarix. Tyto intervence jsou prováděny s velkými rozdíly v subsaharské Africe, kde mnoho afrických žen nese vysokou cervikální virovou zátěž HR-HPV a prekancerózní a dysplastické léze. Použití antimikrobiálních molekul se zdá být jedním ze způsobů, jak zlepšit léčbu těchto žen.

   Monoterpenoidní tetra-askorbokamporát zinečnatý ("C14") má tedy pleiotropní antimikrobiální vlastnosti. Několik in vitro experimentů prokázalo viricidní aktivitu C14 proti HIV (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) a HPV (Mboumba Bouassa, 2021). Nyní se předpokládá klinická studie fáze I/II zaměřená na toleranci a účinnost C14 na genitální onkogenní HPV zátěž (HR-HPV) a na prekancerózní cervikální léze s cílem podpořit rozvoj C14 prostřednictvím rozsáhlé studie.

2. Cíle

   2.1. Obecný cíl

   Tento výzkum si klade za cíl přispět ke snížení morbimortality na rakovinu děložního čípku prostřednictvím in vivo hodnocení C14 jako potenciálního mikrobicidu nebo terapeutického léku proti onkogennímu HPV.

   2.2. Specifické cíle:

   • Určete, zda je C14 účinný při snižování genitální virové zátěže HR-HPV a při léčbě dysplastických lézí děložního čípku nízkého stupně;
   • Vyhodnoťte snášenlivost C14 mezi dobrovolníky.
3. Metody

3.1. Návrh studie

Tato studie je dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná klinická studie. Bude zahrnovat 66 pacientů v Polyclinique Citadelle, zdravotním středisku v Bunia, Demokratická republika Kongo. Odhaduje se, že bude trvat 18 týdnů s ohledem na konečný sběr dat pro primární měření výsledků.

3.2. Účastníci

1. Kritéria zařazení:

   Cílovou populací jsou všechny sexuálně aktivní ženy ve věku alespoň 30 let, které dají informovaný souhlas s účastí ve studii.

   Důvod této cílové populace je založen na přirozené historii infekce HPV. HPV se získává na počátku sexuální aktivity, ke kterému dochází kolem 15 až 20 let věku. Jeho prevalence je velmi vysoká v mladším věku a je často přechodná, protože většina žen po několika letech virus spontánně vyloučí. Když přetrvává, může infekce HPV trvat v průměru 10 let, než vede k rakovině děložního čípku. Předpokládá se tedy, že testování začne o 10 let později po sexuálním debutu v tomto případě ve věku 25 až 30 let.

2. Kritéria vyloučení:

Do studie nebudou přijaty těhotné, kojící ženy a ženy po porodu. V případě podezření nebo diagnostikované rakoviny děložního čípku budou ženy odeslány do terciární nemocnice ke správné léčbě. Mezi další vylučovací kritéria patří: předchozí operace děložního čípku, anamnéza jakýchkoli závažných onemocnění, příjem nebo aplikace jiných antivirotik, známá nebo suspektní alergická nebo nežádoucí reakce na hodnocený produkt nebo jeho složky a ženy, které nejsou schopny dodržovat protokol studie.

3.3. Randomizační procedury

Účastníci budou randomizovat v poměru 1:1 prostřednictvím blokové randomizace. Způsobilí účastníci byli náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin sebetestování, skupiny C14 nebo skupiny s placebem, pomocí postupně očíslovaných zapečetěných randomizačních obálek.

3.4. Postupy a sledování

Před zahájením studia bude uspořádáno základní školení pro lékaře a sestry zapojené do průzkumu. Toto školení bude zahrnovat Správnou klinickou praxi (GCP), odběr vzorků pomocí vaginálního závoje (V-V-Veil Up) a Thinprep cytobrushes, stejně jako postupy pro vizuální kontrolu po aplikaci kyseliny octové (VIA) a kryoterapii.

Předběžná fáze studie bude zahrnovat potenciální nábor nejméně 420 žen, které splňují naše kritéria. Bude získán formální informovaný souhlas a bude poskytnuta edukace o důležitosti diagnostiky a prevence rakoviny děložního čípku s včasnou léčbou možných prekancerózních lézí děložního hrdla. Způsobilí dobrovolníci budou pozváni k účasti na komunitním programu screeningu rakoviny děložního čípku (VIA). Poté bude proveden primární molekulární screening na HR-HPV pomocí zdravotnického zařízení pro vlastní odběr cervikovaginálních sekretů (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Rumunsko). Cervikální vaginální sekret bude uložen v transportním médiu CytAll před analýzou PCR pomocí extraktoru Singu 20 (Singuway, Shenzhen, Čína) a termocykleru QuantGene 9600 (Bioer Technology, Hangzhou, Čína). V případě přítomnosti alespoň jednoho HR-HPV (pozitivní HPV test s Ct < 33) budou způsobilí účastníci ležet v litotomické poloze na gynekologickém stole. Po obnažení děložního čípku se zrcátkem vloženým do pochvy lékař odebere vzorek z děložního čípku pomocí roztoku Thinprep PreservCyt® (Hologic, Marlborough, USA) pro cervikální cytologickou analýzu. Cervikální léze budou interpretovány podle klasifikace Bethesda.

Zkušební fáze se bude skládat z nemocniční aplikace 5 ml 1% C14 vaginální stříkačkou, dvakrát denně po dobu 7 dnů, přičemž první léčba bude zahájena během folikulární fáze cyklu, těsně po poslední menstruaci (S1), druhá léčba následující měsíc (S5), třetí kúra o 4 týdny později (S9) a poslední kúra o 8 týdnů později (S13). Gynekologické sledování s HPV molekulárním testováním a stěrem z děložního čípku bude provedeno dva dny po každém cyklu léčby v S2, S6, S10, S14 a 2 týdny po posledním cyklu léčby (S16). Nechráněný pohlavní styk nebude povolen během každého cyklu léčby a nejméně 72 hodin před každým výtěrem z genitálií.

Fáze I studie bude testem tolerance po prvním cyklu léčby. Všichni účastníci během lékařské prohlídky vyplní dotazník WHO pro klinickou toleranční mřížku. Budou provedena fyzikální a kolposkopická vyšetření, následně stanovení prozánětlivých, systémových a cervikovaginálních markerů a hematologická, jaterní a renální kontrola.

Studie fáze II bude hodnocením účinnosti po každém cyklu léčby (čtyři cykly) srovnávajícím účinnost C14 mezi dvěma rameny studie. Koncové body budou virologické (genitální HR-HPV zátěž) a cytologické. Cytologické kontroly budou provedeny po 6 měsících a jednom roce od zahájení studie.

3.5. Statistické analýzy

Data budou shromažďována v databázi Excel pomocí softwaru le Kobo collect KoboCollect a analýzy budou prováděny pomocí SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, USA). Proporce budou porovnány pomocí x2 nebo Fisherových exaktních testů (v případě potřeby). Pro spojité proměnné bude použit Studentův t-test. Tam, kde je to vhodné, bude pro srovnání mezi pacienty použit Mc Nemarův test. Budou transformovány nenormálně distribuované proměnné nebo budou použity neparametrické testy (Wilcoxon nebo Kruskal-Wallis). Budou provedeny postupné vícerozměrné analýzy a budou testovány všechny možné interakce až do řádu 2. Všechny uvedené hodnoty P budou oboustranné. Pro všechny statistické analýzy bude P hodnota ≤0,05 považována za statisticky významnou.

3..6. Etické otázky Studie PREPAP je schválena Institucionálními etickými komisemi University of Kisangani a University of Bunia. Bude probíhat v plném souladu se zásadami „Helsinské deklarace“ a následnými příslušnými dodatky. Všichni účastníci před vstupem do studie poskytnou písemný informovaný souhlas.