Tolleranza ed efficacia del C14 sull'infezione da HPV (PREPAP)

1. Razionale:

   Il gruppo del papillomavirus umano (HPV) comprende 200 virus conosciuti. L’infezione persistente da HPV ad alto rischio può causare il cancro della cervice ed è associata a tumori della vulva, della vagina, della bocca/gola, del pene e dell’ano. Nei paesi sviluppati esistono interventi preventivi efficaci contro l’HR-HPV, come i vaccini Gardasil e Cervarix. Questi interventi sono implementati con grande disparità nell’Africa sub-sahariana, dove molte donne africane portano elevate cariche virali cervicali di HR-HPV e lesioni precancerose e displastiche. L'uso di molecole antimicrobiche sembrerebbe essere un modo per migliorare la gestione di queste donne.

   Il monoterpenoide zinco tetra-ascorbo-canforato ("C14") possiede quindi proprietà antimicrobiche pleiotropiche. Numerosi esperimenti in vitro hanno dimostrato l'attività viricida del C14 contro l'HIV (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) e l'HPV (Mboumba Bouassa, 2021). È ora previsto uno studio clinico di fase I/II sull'efficacia della tolleranza del C14 sul carico di HPV oncogeno genitale (HR-HPV) e sulle lesioni cervicali precancerose, con l'obiettivo di stimolare lo sviluppo di C14 attraverso uno studio su scala più ampia.

2. Obiettivi

   2.1. Obiettivo generale

   Questa ricerca mira a contribuire alla riduzione della morbimortalità del cancro cervicale attraverso la valutazione in vivo del C14 come potenziale microbicida o farmaco terapeutico contro l'HPV oncogenico.

   2.2. Obiettivi specifici:

   • Determinare se C14 è efficace nel ridurre la carica virale genitale dell'HR-HPV e nel trattare le lesioni displastiche di basso grado della cervice;
   • Valutare la tollerabilità del C14 tra i volontari.
3. Metodi

3.1. Progettazione dello studio

Il presente studio è uno studio clinico randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. Comprenderà 66 pazienti del Polyclinique Citadelle, un centro sanitario a Bunia, nella Repubblica Democratica del Congo. Si stima che duri 18 settimane considerando la raccolta dei dati finali per le misurazioni degli esiti primari.

3.2. Partecipanti

1. Criteri di inclusione:

   La popolazione target è costituita da tutte le donne sessualmente attive, di età pari o superiore a 30 anni e che daranno il proprio consenso informato a partecipare allo studio.

   La ragione di questa popolazione target si basa sulla storia naturale dell’infezione da HPV. L'HPV viene acquisito all'inizio dell'attività sessuale che avviene intorno ai 15-20 anni di età. La sua prevalenza è molto elevata in giovane età ed è spesso transitoria perché la maggior parte delle donne elimina spontaneamente il virus dopo alcuni anni. Quando persiste, l’infezione da HPV può richiedere in media 10 anni per portare al cancro cervicale. Pertanto, si prevede che i test inizieranno 10 anni dopo il debutto sessuale, in questo caso dai 25 ai 30 anni in poi.

2. Criteri di esclusione:

Non saranno accettate nello studio le donne incinte, che allattano e che hanno partorito. In caso di cancro cervicale sospetto o diagnosticato, le donne verranno indirizzate in un ospedale terziario per la corretta gestione. Altri criteri di esclusione includono: precedente intervento chirurgico cervicale, storia medica di malattie gravi, assunzione o applicazione di altri antivirali, reazione allergica o avversa nota o sospetta al prodotto sperimentale o ai suoi componenti e donne che non sono in grado di seguire il protocollo di studio.

3.3. Procedure di randomizzazione

I partecipanti verranno randomizzati in un rapporto di 1: 1 tramite randomizzazione a blocchi. I partecipanti idonei sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di autotest, gruppo C14 o gruppo placebo, utilizzando buste di randomizzazione sigillate numerate in sequenza.

3.4. Procedure e follow-up

Prima dell'inizio dello studio sarà organizzata una formazione di base per i medici e gli infermieri coinvolti nell'indagine. Questa formazione riguarderà la buona pratica clinica (GCP), la raccolta dei campioni utilizzando il velo vaginale (V-V-Veil Up) e i citospazzolini Thinprep, nonché le procedure per l'ispezione visiva dopo l'applicazione di acido acetico (VIA) e la crioterapia.

La fase preliminare della sperimentazione comporterà il reclutamento potenziale di almeno 420 donne che soddisfano i nostri criteri. Verrà ottenuto il consenso informato formale e verrà fornita educazione sull'importanza della diagnosi e della prevenzione del cancro cervicale con il trattamento precoce di possibili lesioni cervicali precancerose. I volontari idonei saranno invitati a partecipare a un programma di screening del cancro cervicale basato sulla comunità (VIA). Successivamente, verrà eseguito lo screening molecolare primario per HR-HPV utilizzando un dispositivo medico per l'autocampionamento delle secrezioni cervicovaginali (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Romania). Le secrezioni vaginali cervicali verranno depositate nel mezzo di trasporto CytAll prima dell'analisi PCR utilizzando l'estrattore Singu 20 (Singuway, Shenzhen, Cina) e il termociclatore QuantGene 9600 (Bioer Technology, Hangzhou, Cina). In caso di presenza di almeno un HR-HPV (test HPV positivo con Ct <33), i partecipanti idonei giacciono in posizione litotomica sul lettino ginecologico. Dopo aver esposto la cervice con uno speculum inserito nella vagina, il medico preleverà un campione cervicale utilizzando la soluzione Thinprep PreservCyt® (Hologic, Marlborough, USA) per l'analisi citologica cervicale. Le lesioni cervicali verranno interpretate secondo la classificazione di Bethesda.

La fase sperimentale consisterà nella somministrazione ospedaliera mediante siringa vaginale di 5 ml di C14 all'1%, due volte al giorno per 7 giorni, iniziando la prima cura durante la fase follicolare del ciclo, subito dopo l'ultimo periodo mestruale (S1), la seconda cura il mese successivo (S5), la terza cura 4 settimane dopo (S9) e l'ultima cura 8 settimane dopo (S13). Il follow-up ginecologico con test molecolare HPV e striscio cervicale verrà eseguito due giorni dopo ogni ciclo di trattamento a S2, S6, S10, S14 e 2 settimane dopo l'ultimo ciclo di trattamento (S16). Non saranno consentiti rapporti sessuali non protetti durante ogni ciclo di trattamento e per almeno 72 ore prima di ogni tampone genitale.

Lo studio di Fase I sarà un test di tolleranza dopo il primo ciclo di trattamento. Tutti i partecipanti completeranno il questionario della griglia di tolleranza clinica dell'OMS durante una visita medica. Verranno effettuati esami fisici e colposcopici, seguiti dal dosaggio dei marcatori proinfiammatori, sistemici e cervico-vaginali, e da un check-up ematologico, epatico e renale.

Lo studio di Fase II sarà uno studio sull'efficacia dopo ogni ciclo di trattamento (quattro cicli), confrontando l'efficacia di C14 tra i due bracci dello studio. Gli endpoint saranno virologici (carico genitale HR-HPV) e citologici. I controlli citologici verranno effettuati dopo 6 mesi e un anno dall'inizio della sperimentazione.

3.5. Analisi statistiche

I dati verranno raccolti nel database Excel utilizzando il software Kobo Collect KoboCollect e le analisi verranno eseguite con SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, USA). Le proporzioni verranno confrontate utilizzando il test x2 o il test esatto di Fisher (quando richiesto). Per le variabili continue verrà utilizzato il test t di Student. Un test Mc Nemar verrà utilizzato per i confronti intrapaziente, ove appropriato. Verranno trasformate variabili distribuite in modo non normale, oppure verranno utilizzati test non parametrici (Wilcoxon o Kruskal-Wallis). Verranno eseguite analisi multivariate graduali e verranno testate tutte le possibili interazioni fino all'ordine 2. Tutti i valori P riportati saranno bilaterali. Per tutte le analisi statistiche un valore P ≤0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

3..6. Questioni etiche Lo studio PREPAP è approvato dai Comitati Etici Istituzionali sia dell'Università di Kisangani che dell'Università di Bunia. Sarà condotto in pieno accordo con i principi della "Dichiarazione di Helsinki" e dei successivi emendamenti pertinenti. Tutti i partecipanti forniranno il consenso informato scritto prima di iniziare la sperimentazione.