Tolérance et efficacité du C14 sur l'infection par le VPH (PREPAP)

1. Rationnel :

   Le groupe des virus du papillome humain (VPH) comprend 200 virus connus. Une infection persistante au VPH à haut risque peut provoquer le cancer du col de l’utérus et est associée aux cancers de la vulve, du vagin, de la bouche/gorge, du pénis et de l’anus. Des interventions préventives efficaces contre le HR-HPV existent dans les pays développés, comme les vaccins Gardasil et Cervarix. Ces interventions sont mises en œuvre avec une grande disparité en Afrique subsaharienne, où de nombreuses femmes africaines sont porteuses de charges virales cervicales élevées en HR-HPV et de lésions précancéreuses et dysplasiques. L'utilisation de molécules antimicrobiennes apparaît comme une voie pour améliorer la prise en charge de ces femmes.

   Le tétra-ascorbo-camphorate de zinc monoterpénoïde (« C14 ») possède ainsi des propriétés antimicrobiennes pléiotropes. Plusieurs expériences in vitro ont démontré l'activité viricide du C14 contre le VIH (Shattock, 1997 ; Barré-Sinoussi, 2008) et le VPH (Mboumba Bouassa, 2021). Un essai clinique de phase I/II sur la tolérance-efficacité du C14 sur la charge génitale en HPV oncogènes (HR-HPV) et sur les lésions précancéreuses du col de l'utérus est désormais envisagé, en vue d'accélérer le développement du C14 à travers un essai à plus grande échelle.

2. Objectifs

   2.1. Objectif général

   Cette recherche vise à contribuer à la réduction de la morbidité liée au cancer du col de l'utérus grâce à l'évaluation in vivo du C14 en tant que microbicide potentiel ou médicament thérapeutique contre le VPH oncogène.

   2.2. Objectifs spécifiques :

   • Déterminer si le C14 est efficace pour réduire la charge virale génitale du HR-HPV et pour traiter les lésions dysplasiques de bas grade du col de l'utérus ;
   • Évaluer la tolérance du C14 parmi les volontaires.
3. Méthodes

3.1. Conception de l'étude

La présente étude est un essai clinique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. Il comprendra 66 patients de la Polyclinique Citadelle, un centre de santé à Bunia, en République démocratique du Congo. On estime qu'elle dure 18 semaines compte tenu de la collecte finale des données pour les mesures des résultats principaux.

3.2. Participants

1. Critères d'inclusion :

   La population ciblée est constituée de toutes les femmes sexuellement actives, âgées d'au moins 30 ans et qui donneront leur consentement éclairé pour participer à l'étude.

   La raison pour laquelle cette population cible est basée sur l’histoire naturelle de l’infection par le VPH. Le VPH est contracté au début de l'activité sexuelle, soit vers l'âge de 15 à 20 ans. Sa prévalence est très élevée à un âge plus jeune et est souvent transitoire car la plupart des femmes éliminent spontanément le virus après quelques années. Lorsqu’elle persiste, l’infection par le VPH peut mettre en moyenne 10 ans avant d’entraîner un cancer du col de l’utérus. Ainsi, les tests devraient commencer 10 ans plus tard après les débuts sexuels, dans ce cas à l'âge de 25 à 30 ans.

2. Critères d'exclusion :

Les femmes enceintes, allaitantes et en post-partum ne seront pas acceptées dans l'étude. En cas de suspicion ou de diagnostic de cancer du col de l'utérus, les femmes seront orientées vers un hôpital tertiaire pour une prise en charge appropriée. D'autres critères d'exclusion comprennent : une chirurgie cervicale antérieure, des antécédents médicaux de maladies graves, la prise ou l'application d'autres antiviraux, une réaction allergique ou indésirable connue ou suspectée au produit expérimental ou à ses composants et les femmes incapables de suivre le protocole de l'étude.

3.3. Procédures de randomisation

Les participants seront randomisés dans un rapport de 1 : 1 grâce à la randomisation par blocs. Les participants éligibles ont été répartis au hasard dans l'un des deux groupes d'auto-test, le groupe C14 ou le groupe placebo, à l'aide d'enveloppes de randomisation scellées numérotées séquentiellement.

3.4. Procédures et suivi

Avant le début de l'étude, une formation de base sera organisée pour les médecins et infirmiers impliqués dans l'enquête. Cette formation couvrira les bonnes pratiques cliniques (BPC), le prélèvement d'échantillons à l'aide du voile vaginal (V-V-Veil Up) et des cytobrosses Thinprep, ainsi que les procédures d'inspection visuelle après application d'acide acétique (VIA) et de cryothérapie.

La phase préliminaire de l'essai impliquera le recrutement prospectif d'au moins 420 femmes répondant à nos critères. Un consentement éclairé formel sera obtenu et une éducation sur l'importance du diagnostic et de la prévention du cancer du col de l'utérus avec un traitement précoce d'éventuelles lésions précancéreuses du col utérin sera dispensée. Les volontaires éligibles seront invités à participer à un programme communautaire de dépistage du cancer du col de l'utérus (VIA). Ensuite, un dépistage moléculaire primaire du HR-HPV sera effectué à l'aide d'un dispositif médical d'auto-échantillonnage des sécrétions cervico-vaginales (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Roumanie). Les sécrétions vaginales cervicales seront déposées dans le milieu de transport CytAll avant l'analyse PCR à l'aide de l'extracteur Singu 20 (Singuway, Shenzhen, Chine) et du thermocycleur QuantGene 9600 (Bioer Technology, Hangzhou, Chine). En cas de présence d'au moins un HR-HPV (test HPV positif avec Ct < 33), les participants éligibles seront allongés en position de lithotomie sur la table gynécologique. Après avoir exposé le col de l'utérus avec un spéculum inséré dans le vagin, le médecin prélèvera un échantillon cervical à l'aide de la solution Thinprep PreservCyt® (Hologic, Marlborough, USA) pour analyse cytologique cervicale. Les lésions cervicales seront interprétées selon la classification Bethesda.

La phase d'essai consistera en l'administration hospitalière par seringue vaginale de 5 ml de C14 à 1%, deux fois par jour pendant 7 jours, en démarrant la première cure pendant la phase folliculaire du cycle, juste après les dernières règles (S1), la deuxième cure le mois suivant (S5), la troisième cure 4 semaines plus tard (S9) et la dernière cure 8 semaines plus tard (S13). Un suivi gynécologique avec test moléculaire HPV et frottis cervical sera effectué deux jours après chaque cure à S2, S6, S10, S14 et 2 semaines après la dernière cure (S16). Les rapports sexuels non protégés ne seront pas autorisés pendant chaque traitement et pendant au moins 72 heures avant chaque prélèvement génital.

L'essai de phase I sera un test de tolérance après le premier traitement. Tous les participants rempliront le questionnaire de la grille de tolérance clinique de l'OMS lors d'un examen médical. Des examens physiques et colposcopiques seront réalisés, suivis d'un dosage des marqueurs pro-inflammatoires, systémiques et cervico-vaginaux, et d'un bilan hématologique, hépatique et rénal.

L'essai de phase II sera un essai d'efficacité après chaque cure (quatre cures), comparant l'efficacité du C14 entre les deux bras de l'étude. Les critères d'évaluation seront virologiques (charge génitale HR-HPV) et cytologiques. Des contrôles cytologiques seront effectués 6 mois et un an après le début de l'essai.

3.5. Analyses statistiques

Les données seront collectées dans une base de données Excel à l'aide du logiciel Kobo collect KoboCollect et les analyses seront effectuées avec SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, USA). Les proportions seront comparées à l'aide des tests x2 ou exacts de Fisher (si nécessaire). Le test t de Student sera utilisé pour les variables continues. Un test Mc Nemar sera utilisé pour les comparaisons intra-patients, le cas échéant. Les variables non normalement distribuées seront transformées ou des tests non paramétriques (Wilcoxon ou Kruskal-Wallis) seront utilisés. Des analyses multivariées par étapes seront effectuées et toutes les interactions possibles jusqu'à l'ordre 2 seront testées. Toutes les valeurs P signalées seront bilatérales. Pour toutes les analyses statistiques, une valeur P ≤0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

3..6. Questions éthiques L'étude PREPAP est approuvée par les comités d'éthique institutionnels de l'Université de Kisangani et de l'Université de Bunia. Elle sera menée en plein accord avec les principes de la « Déclaration d'Helsinki » et des amendements pertinents ultérieurs. Tous les participants fourniront leur consentement éclairé écrit avant de participer à l'essai.