Tolerantie en effectiviteit van C14 op HPV-infectie (PREPAP)

1. Rationeel:

   De groep van het humaan papillomavirus (HPV) omvat 200 bekende virussen. Aanhoudende hoogrisico-HPV-infectie kan baarmoederhalskanker veroorzaken en wordt in verband gebracht met kanker van de vulva, vagina, mond/keel, penis en anus. In ontwikkelde landen bestaan ​​effectieve preventieve interventies tegen HR-HPV, zoals de vaccins Gardasil en Cervarix. Deze interventies worden met grote ongelijkheid geïmplementeerd in Afrika bezuiden de Sahara, waar veel Afrikaanse vrouwen hoge cervicale virale lasten van HR-HPV en precancereuze en dysplastische laesies met zich meedragen. Het gebruik van antimicrobiële moleculen lijkt een manier te zijn om de behandeling van deze vrouwen te verbeteren.

   Het monoterpenoïde zinktetra-ascorbo-kamferaat ("C14") bezit dus pleiotrope antimicrobiële eigenschappen. Verschillende in vitro experimenten hebben de viricide activiteit van C14 tegen HIV (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) en HPV (Mboumba Bouassa, 2021) aangetoond. Een klinische fase I/II-studie naar de tolerantie-effectiviteit van C14 op genitale oncogene HPV-belasting (HR-HPV) en op precancereuze cervicale laesies wordt nu overwogen, met het oog op het stimuleren van de ontwikkeling van C14 door middel van een grootschaliger onderzoek.

2. Doelstellingen

   2.1. Algemene doelstelling

   Dit onderzoek heeft tot doel bij te dragen aan de vermindering van de morbisterfte aan baarmoederhalskanker door de in vivo evaluatie van C14 als een potentieel microbicide of therapeutisch medicijn tegen oncogene HPV.

   2.2. Specifieke doelstellingen:

   • Bepalen of C14 effectief is bij het verminderen van de genitale virale belasting van HR-HPV en bij het behandelen van laaggradige dysplastische laesies van de baarmoederhals;
   • Evalueer de verdraagbaarheid van C14 onder vrijwilligers.
3. Methoden

3.1. Studie ontwerp

De huidige studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studie. Het zal 66 patiënten omvatten in Polyclinique Citadelle, een gezondheidscentrum in Bunia, Democratische Republiek Congo. Er wordt geschat dat deze 18 weken zal duren, rekening houdend met de definitieve gegevensverzameling voor primaire uitkomstmetingen.

3.2. Deelnemers

1. Inclusiecriteria:

   De doelgroep bestaat uit alle seksueel actieve vrouwen, die minstens 30 jaar oud zijn en hun geïnformeerde toestemming geven om aan het onderzoek deel te nemen.

   De reden voor deze doelgroep is gebaseerd op het natuurlijke verloop van de HPV-infectie. HPV wordt verworven bij het begin van seksuele activiteit, die plaatsvindt rond de leeftijd van 15 tot 20 jaar. De prevalentie ervan is zeer hoog op jongere leeftijd en is vaak van voorbijgaande aard, omdat de meeste vrouwen het virus na enkele jaren spontaan zullen elimineren. Als de infectie aanhoudt, kan het gemiddeld tien jaar duren voordat een HPV-infectie tot baarmoederhalskanker leidt. Het testen zal dus naar verwachting 10 jaar later na het seksuele debuut beginnen, in dit geval op de leeftijd van 25 tot 30 jaar.

2. Uitsluitingscriteria:

Zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en postpartumvrouwen worden niet toegelaten tot het onderzoek. In geval van vermoedelijke of gediagnosticeerde baarmoederhalskanker worden de vrouwen voor de juiste behandeling doorverwezen naar een tertiair ziekenhuis. Andere uitsluitingscriteria zijn onder meer: ​​eerdere cervicale chirurgie, medische voorgeschiedenis van ernstige ziekten, inname of toepassing van andere antivirale middelen, bekende of vermoedelijke allergische of ongunstige reactie op het onderzoeksproduct of de componenten ervan, en vrouwen die niet in staat zijn het onderzoeksprotocol te volgen.

3.3. Randomisatieprocedures

Deelnemers worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 via blokrandomisatie. In aanmerking komende deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van de twee zelftestgroepen, de C14-groep of de placebogroep, met behulp van opeenvolgend genummerde, verzegelde randomisatie-enveloppen.

3.4. Procedures en opvolging

Vóór de start van het onderzoek zal er een basisopleiding worden georganiseerd voor de artsen en verpleegkundigen die bij het onderzoek betrokken zijn. Deze training behandelt Good Clinical Practice (GCP), monsterafname met behulp van de vaginale sluier (V-V-Veil Up) en Thinprep cytobrushes, evenals procedures voor visuele inspectie na toepassing van azijnzuur (VIA) en cryotherapie.

In de voorbereidende fase van de proef zullen minimaal 420 vrouwen worden geworven die aan onze criteria voldoen. Er zal formele geïnformeerde toestemming worden verkregen en er zal voorlichting worden gegeven over het belang van de diagnose en preventie van baarmoederhalskanker met vroege behandeling van mogelijke precancereuze cervicale laesies. In aanmerking komende vrijwilligers zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan een gemeenschapsgericht screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker (VIA). Vervolgens zal primaire moleculaire screening op HR-HPV worden uitgevoerd met behulp van een medisch hulpmiddel voor zelfbemonstering van cervicovaginale secreties (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Roemenië). Cervicale vaginale afscheidingen zullen worden afgezet in CytAll-transportmedium voorafgaand aan PCR-analyse met behulp van de Singu 20-extractor (Singuway, Shenzhen, China) en QuantGene 9600 thermocycler (Bioer Technology, Hangzhou, China). Bij aanwezigheid van minimaal één HR-HPV (positieve HPV-test met Ct < 33) zullen de in aanmerking komende deelnemers in lithotomiepositie op de gynaecologische tafel liggen. Nadat de baarmoederhals is blootgelegd met een speculum dat in de vagina is ingebracht, neemt de arts een baarmoederhalsmonster met behulp van Thinprep PreservCyt®-oplossing (Hologic, Marlborough, VS) voor cervicale cytologische analyse. Cervicale laesies worden geïnterpreteerd volgens de Bethesda-classificatie.

De proeffase zal bestaan ​​uit toediening in het ziekenhuis via een vaginale injectiespuit van 5 ml 1% C14, tweemaal daags gedurende 7 dagen, waarbij de eerste kuur begint tijdens de folliculaire fase van de cyclus, net na de laatste menstruatie (S1), en de tweede kuur de volgende maand (S5), de derde kuur 4 weken later (S9) en de laatste kuur 8 weken later (S13). Gynaecologische follow-up met moleculaire HPV-testen en uitstrijkjes uit de baarmoederhals zullen twee dagen na elke behandelingskuur op S2, S6, S10, S14 en 2 weken na de laatste behandelingskuur (S16) worden uitgevoerd. Onbeschermde geslachtsgemeenschap is niet toegestaan ​​tijdens elke behandelingskuur en gedurende ten minste 72 uur vóór elk uitstrijkje.

De fase I-studie zal een tolerantietest zijn na de eerste behandelingskuur. Alle deelnemers vullen tijdens een medisch onderzoek de klinische tolerantieroostervragenlijst van de WHO in. Er zullen fysieke en colposcopische onderzoeken worden uitgevoerd, gevolgd door een test van pro-inflammatoire, systemische en cervico-vaginale markers, en een hematologische, lever- en niercontrole.

Het Fase II-onderzoek zal een werkzaamheidsonderzoek zijn na elke behandelingskuur (vier kuren), waarbij de werkzaamheid van C14 tussen de twee onderzoeksarmen wordt vergeleken. Eindpunten zullen virologisch (genitale HR-HPV-belasting) en cytologisch zijn. Cytologische controles zullen zes maanden en één jaar na de start van de proef worden uitgevoerd.

3.5. Statistische analyses

Gegevens zullen worden verzameld in een Excel-database met behulp van de Kobo collect KoboCollect-software en de analyses zullen worden uitgevoerd met SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, VS). Verhoudingen zullen worden vergeleken met behulp van de x2- of Fisher's Exact-tests (indien nodig). Voor continue variabelen zal de Student's t-test worden gebruikt. Voor vergelijkingen binnen patiënten zal waar nodig een Mc Nemar-test worden gebruikt. Niet-normaal verdeelde variabelen zullen worden getransformeerd, of er zullen niet-parametrische tests (Wilcoxon of Kruskal-Wallis) worden gebruikt. Stapsgewijze multivariate analyses zullen worden uitgevoerd en alle mogelijke interacties tot en met orde 2 zullen worden getest. Alle gerapporteerde P-waarden zijn tweezijdig. Voor alle statistische analyses wordt een P-waarde van ≤0,05 als statistisch significant beschouwd.

3..6. Ethische kwesties Het PREPAP-onderzoek is goedgekeurd door de institutionele ethische commissies van zowel de Universiteit van Kisangani als de Universiteit van Bunia. Het zal worden uitgevoerd in volledige overeenstemming met de beginselen van de "Verklaring van Helsinki" en daaropvolgende relevante wijzigingen. Alle deelnemers zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven voordat zij aan de proef deelnemen.