Tolerancia y eficacia del C14 en la infección por VPH (PREPAP)

1. Racional:

   El grupo de los virus del papiloma humano (VPH) incluye 200 virus conocidos. La infección persistente por VPH de alto riesgo puede causar cáncer de cuello uterino y está asociada con cánceres de vulva, vagina, boca/garganta, pene y ano. En los países desarrollados existen intervenciones preventivas eficaces contra el VPH-AR, como las vacunas Gardasil y Cervarix. Estas intervenciones se implementan con gran disparidad en el África subsahariana, donde muchas mujeres africanas tienen cargas virales cervicales altas de VPH-AR y lesiones precancerosas y displásicas. El uso de moléculas antimicrobianas parece ser una forma de mejorar el manejo de estas mujeres.

   El monoterpenoide tetraascorbocanforato de zinc ("C14") posee, por tanto, propiedades antimicrobianas pleiotrópicas. Varios experimentos in vitro han demostrado la actividad viricida del C14 contra el VIH (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) y el VPH (Mboumba Bouassa, 2021). Actualmente está previsto realizar un ensayo clínico de fase I/II sobre la tolerancia-eficacia del C14 en la carga genital oncogénica del VPH (VPH-AR) y en las lesiones precancerosas del cuello uterino, con vistas a impulsar el desarrollo del C14 mediante un ensayo a mayor escala.

2. Objetivos

   2.1. Objetivo general

   Esta investigación pretende contribuir a la reducción de la morbimortalidad por cáncer de cuello uterino mediante la evaluación in vivo del C14 como potencial microbicida o fármaco terapéutico contra el VPH oncogénico.

   2.2. Objetivos específicos:

   • Determinar si C14 es eficaz para reducir la carga viral genital del VPH-AR y en el tratamiento de lesiones displásicas del cuello uterino de bajo grado;
   • Evaluar la tolerabilidad del C14 entre los voluntarios.
3. Métodos

3.1. Diseño del estudio

El presente estudio es un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Incluirá a 66 pacientes en Polyclinique Citadelle, un centro de salud en Bunia, República Democrática del Congo. Se estima que durará 18 semanas considerando la recopilación de datos finales para las mediciones de resultados primarias.

3.2. Participantes

1. Criterios de inclusión:

   La población objetivo son todas las mujeres sexualmente activas, de al menos 30 años de edad y que darán su consentimiento informado para participar en el estudio.

   El motivo de esta población objetivo se basa en la historia natural de la infección por VPH. El VPH se adquiere al inicio de la actividad sexual, que ocurre alrededor de los 15 a 20 años de edad. Su prevalencia es muy alta a edades más tempranas y suele ser transitoria porque la mayoría de las mujeres eliminan espontáneamente el virus después de algunos años. Cuando persiste, la infección por VPH puede tardar una media de 10 años en provocar cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, se prevé que las pruebas comiencen 10 años después del inicio sexual, en este caso entre los 25 y 30 años en adelante.

2. Criterios de exclusión:

No se aceptarán en el estudio mujeres embarazadas, en período de lactancia y en posparto. En caso de sospecha o diagnóstico de cáncer de cuello uterino, las mujeres serán remitidas a un hospital terciario para su adecuado manejo. Otros criterios de exclusión incluyen: cirugía cervical previa, historial médico de enfermedades graves, ingesta o aplicación de otros antivirales, respuesta alérgica o adversa conocida o sospechada al producto en investigación o sus componentes y mujeres que no pueden seguir el protocolo del estudio.

3.3. Procedimientos de aleatorización

Los participantes serán aleatorizados en una proporción de 1:1 mediante aleatorización en bloques. Los participantes elegibles fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de autoevaluación, grupo C14 o grupo placebo, utilizando sobres de aleatorización sellados y numerados secuencialmente.

3.4. Trámites y seguimiento

Antes del inicio del estudio, se organizará una formación básica para los médicos y enfermeras que participan en la encuesta. Esta capacitación cubrirá las Buenas Prácticas Clínicas (BPC), la recolección de muestras utilizando el velo vaginal (V-V-Veil Up) y los citocepillos Thinprep, así como los procedimientos de inspección visual después de la aplicación de ácido acético (IVAA) y crioterapia.

La fase preliminar del ensayo implicará el reclutamiento prospectivo de al menos 420 mujeres que cumplan con nuestros criterios. Se obtendrá el consentimiento informado formal y se brindará educación sobre la importancia del diagnóstico y la prevención del cáncer de cuello uterino con tratamiento temprano de posibles lesiones precancerosas del cuello uterino. Se invitará a los voluntarios elegibles a participar en un programa comunitario de detección del cáncer de cuello uterino (VIA). Luego, se realizará un cribado molecular primario para el VPH-AR utilizando un dispositivo médico para el automuestreo de secreciones cervicovaginales (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Rumania). Las secreciones vaginales cervicales se depositarán en el medio de transporte CytAll antes del análisis de PCR utilizando el extractor Singu 20 (Singuway, Shenzhen, China) y el termociclador QuantGene 9600 (Bioer Technology, Hangzhou, China). En caso de presencia de al menos un VPH-AR (prueba de VPH positiva con Ct <33), los participantes elegibles se acostarán en posición de litotomía sobre la mesa ginecológica. Después de exponer el cuello uterino con un espéculo insertado en la vagina, el médico tomará una muestra del cuello uterino utilizando la solución Thinprep PreservCyt® (Hologic, Marlborough, EE. UU.) para el análisis citológico del cuello uterino. Las lesiones cervicales se interpretarán según la clasificación de Bethesda.

La fase de prueba consistirá en la administración hospitalaria mediante jeringa vaginal de 5ml de C14 al 1%, dos veces al día durante 7 días, iniciándose la primera cura durante la fase folicular del ciclo, justo después del último período menstrual (S1), la segunda cura. el mes siguiente (S5), la tercera cura 4 semanas después (S9) y la última cura 8 semanas después (S13). El seguimiento ginecológico con pruebas moleculares del VPH y frotis cervical se realizará dos días después de cada ciclo de tratamiento en S2, S6, S10, S14 y 2 semanas después del último ciclo de tratamiento (S16). No se permitirán relaciones sexuales sin protección durante cada ciclo de tratamiento y durante al menos 72 horas antes de cada muestra genital.

El ensayo de Fase I será una prueba de tolerancia después del primer ciclo de tratamiento. Todos los participantes completarán el cuestionario de la tabla de tolerancia clínica de la OMS durante un examen médico. Se realizarán exámenes físicos y colposcópicos, seguidos de un ensayo de marcadores proinflamatorios, sistémicos y cervicovaginales, y un chequeo hematológico, hepático y renal.

El ensayo de Fase II será un ensayo de eficacia después de cada ciclo de tratamiento (cuatro ciclos), comparando la eficacia de C14 entre los dos brazos del estudio. Los criterios de valoración serán virológicos (carga genital de VPH-AR) y citológicos. Los controles citológicos se realizarán transcurridos 6 meses y un año desde el inicio del ensayo.

3.5. Análisis estadísticos

Los datos se recopilarán en una base de datos de Excel utilizando el software Kobo Collect KoboCollect y los análisis se realizarán con SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, EE. UU.). Las proporciones se compararán utilizando la prueba x2 o exacta de Fisher (cuando sea necesario). Se utilizará la prueba t de Student para variables continuas. Se utilizará una prueba de Mc Nemar para comparaciones entre pacientes cuando sea apropiado. Se transformarán variables distribuidas no normalmente o se utilizarán pruebas no paramétricas (Wilcoxon o Kruskal-Wallis). Se realizarán análisis multivariados paso a paso y se probarán todas las interacciones posibles hasta el orden 2. Todos los valores de P informados serán bilaterales. Para todos los análisis estadísticos, un valor de P ≤0,05 se considerará estadísticamente significativo.

3..6. Cuestiones éticas El estudio PREPAP está aprobado por los comités de ética institucionales de la Universidad de Kisangani y la Universidad de Bunia. Se llevará a cabo en pleno acuerdo con los principios de la "Declaración de Helsinki" y las modificaciones pertinentes posteriores. Todos los participantes proporcionarán su consentimiento informado por escrito antes de ingresar al ensayo.