Tolerancja i skuteczność C14 w leczeniu zakażenia HPV (PREPAP)

1. Racjonalne:

   Grupa wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV) obejmuje 200 znanych wirusów. Trwała infekcja HPV wysokiego ryzyka może powodować raka szyjki macicy i jest powiązana z rakiem sromu, pochwy, jamy ustnej/gardła, prącia i odbytu. W krajach rozwiniętych istnieją skuteczne interwencje zapobiegawcze przeciwko HR-HPV, takie jak szczepionki Gardasil i Cervarix. Te interwencje są wdrażane z dużymi różnicami w Afryce Subsaharyjskiej, gdzie wiele afrykańskich kobiet jest nosicielami wysokiego poziomu wirusa HR-HPV szyjki macicy oraz zmian przedrakowych i dysplastycznych. Wydaje się, że stosowanie cząsteczek przeciwdrobnoustrojowych jest jednym ze sposobów poprawy leczenia tych kobiet.

   Monoterpenoidowy tetraaskorbokamforan cynku („C14”) ma zatem plejotropowe właściwości przeciwdrobnoustrojowe. Kilka eksperymentów in vitro wykazało wirusobójcze działanie C14 przeciwko HIV (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) i HPV (Mboumba Bouassa, 2021). Obecnie przewiduje się badanie kliniczne I/II fazy dotyczące tolerancji C14 na onkogenne obciążenie HPV narządów płciowych (HR-HPV) i zmiany przednowotworowe szyjki macicy, w celu przyspieszenia rozwoju C14 poprzez badanie na większą skalę.

2. Cele

   2.1. Cel ogólny

   Celem tego badania jest przyczynienie się do zmniejszenia śmiertelności z powodu raka szyjki macicy poprzez ocenę in vivo C14 jako potencjalnego środka bakteriobójczego lub leku terapeutycznego przeciwko onkogennemu HPV.

   2.2. Cele szczegółowe:

   • Określić, czy C14 jest skuteczny w zmniejszaniu wiremii narządów płciowych HR-HPV i leczeniu zmian dysplastycznych szyjki macicy o niskim stopniu złośliwości;
   • Ocenić tolerancję C14 wśród ochotników.
3. Metody

3.1. Projekt badania

Niniejsze badanie jest randomizowanym badaniem klinicznym kontrolowanym placebo, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby. Będzie obejmowało 66 pacjentów z Polyclinique Citadelle, ośrodka zdrowia w Bunia w Demokratycznej Republice Konga. Szacuje się, że zajmie to 18 tygodni, biorąc pod uwagę ostateczne zgromadzenie danych do pomiarów głównych wyników leczenia.

3.2. Uczestnicy

1. Kryteria włączenia:

   Grupę docelową stanowią wszystkie aktywne seksualnie kobiety w wieku co najmniej 30 lat, które wyrażą świadomą zgodę na udział w badaniu.

   Powód tej populacji docelowej opiera się na naturalnej historii zakażenia HPV. Do zakażenia wirusem HPV dochodzi na początku aktywności seksualnej, czyli w wieku około 15–20 lat. Częstość występowania tej choroby jest bardzo wysoka w młodszym wieku i często jest przejściowa, ponieważ większość kobiet po kilku latach samoistnie eliminuje wirusa. Jeśli zakażenie HPV będzie się utrzymywać, może zająć średnio 10 lat, zanim doprowadzi do raka szyjki macicy. Dlatego też przewiduje się, że badania rozpoczną się 10 lat później po debiucie seksualnym, w tym przypadku w wieku 25–30 lat i później.

2. Kryteria wykluczenia:

Do badania nie będą przyjmowane kobiety w ciąży, karmiące piersią i po porodzie. W przypadku podejrzenia lub zdiagnozowania raka szyjki macicy, kobieta zostanie skierowana do szpitala trzeciego stopnia w celu odpowiedniego leczenia. Inne kryteria wykluczenia obejmują: wcześniejszą operację szyjki macicy, historię chorób o ciężkim przebiegu, przyjmowanie lub stosowanie innych leków przeciwwirusowych, stwierdzoną lub podejrzewaną reakcję alergiczną lub niepożądaną na badany produkt lub jego składniki oraz kobiety, które nie są w stanie przestrzegać protokołu badania.

3.3. Procedury randomizacji

Uczestnicy będą losowo dobierani w stosunku 1:1 poprzez randomizację blokową. Kwalifikujący się uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup samotestujących, grupy C14 lub grupy placebo, przy użyciu kolejno ponumerowanych zapieczętowanych kopert randomizacyjnych.

3.4. Procedury i działania następcze

Przed rozpoczęciem badania zostanie zorganizowane podstawowe szkolenie dla lekarzy i pielęgniarek biorących udział w badaniu. Szkolenie obejmie zasady Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP), pobierania próbek przy użyciu welonu pochwy (V-V-Veil Up) i cytoszczoteczek Thinprep, a także procedury kontroli wzrokowej po zastosowaniu kwasu octowego (VIA) oraz krioterapię.

Wstępna faza badania będzie obejmowała prospektywną rekrutację co najmniej 420 kobiet spełniających nasze kryteria. Uzyskana zostanie formalna świadoma zgoda oraz zapewniona zostanie edukacja na temat znaczenia diagnostyki i profilaktyki raka szyjki macicy wraz z wczesnym leczeniem ewentualnych zmian przednowotworowych szyjki macicy. Kwalifikujące się ochotniczki zostaną zaproszone do udziału w lokalnym programie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy (VIA). Następnie zostaną przeprowadzone pierwotne badania molekularne w kierunku HR-HPV przy użyciu urządzenia medycznego do samodzielnego pobierania wydzieliny szyjno-pochwowej (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Rumunia). Wydzielina z szyjki macicy zostanie zdeponowana w podłożu transportowym CytAll przed analizą PCR przy użyciu ekstraktora Singu 20 (Singuway, Shenzhen, Chiny) i termocyklera QuantGene 9600 (Bioer Technology, Hangzhou, Chiny). W przypadku obecności przynajmniej jednego wirusa HR-HPV (dodatni wynik testu HPV przy Ct < 33) uczestniczki kwalifikują się do zabiegu w pozycji litotomijnej na stole ginekologicznym. Po odsłonięciu szyjki macicy za pomocą wziernika wprowadzonego do pochwy lekarz pobierze wycinek z szyjki macicy przy użyciu roztworu Thinprep PreservCyt® (Hologic, Marlborough, USA) do analizy cytologicznej szyjki macicy. Zmiany w szyjce macicy będą interpretowane według klasyfikacji Bethesdy.

Faza próbna będzie polegać na podaniu do szpitala strzykawką dopochwową 5 ml 1% C14 dwa razy dziennie przez 7 dni, rozpoczynając pierwszą kurację w fazie folikularnej cyklu, tuż po ostatniej miesiączce (S1), drugą kurację w następnym miesiącu (S5), trzecia kuracja 4 tygodnie później (S9) i ostatnia kuracja 8 tygodni później (S13). Kontrola ginekologiczna z badaniem molekularnym HPV i wymazem z szyjki macicy zostanie przeprowadzona dwa dni po każdym cyklu leczenia w S2, S6, S10, S14 i 2 tygodnie po ostatnim cyklu leczenia (S16). Stosunki płciowe bez zabezpieczenia nie będą dozwolone podczas każdego cyklu leczenia i przez co najmniej 72 godziny przed każdym pobraniem wymazu z narządów płciowych.

Badanie fazy I będzie testem tolerancji po pierwszym cyklu leczenia. Wszyscy uczestnicy wypełnią kwestionariusz WHO dotyczący siatki tolerancji klinicznej podczas badania lekarskiego. Wykonane zostaną badania fizykalne, kolposkopowe, oznaczenie markerów prozapalnych, ogólnoustrojowych i szyjkowo-pochwowych oraz badanie hematologiczne, wątrobowe i nerkowe.

Badanie fazy II będzie badaniem skuteczności po każdym cyklu leczenia (cztery kursy), porównującym skuteczność C14 w obu ramionach badania. Punktami końcowymi będą wirusologiczne (ładunek HR-HPV narządów płciowych) i cytologiczne. Kontrole cytologiczne zostaną przeprowadzone po 6 miesiącach i roku od rozpoczęcia badania.

3.5. Analizy statystyczne

Dane będą zbierane w bazie danych Excel przy użyciu oprogramowania le Kobocollect KoboCollect, a analizy zostaną wykonane przy użyciu programu SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, USA). Proporcje zostaną porównane za pomocą testu x2 lub dokładnego testu Fishera (jeśli jest to wymagane). Dla zmiennych ciągłych zastosowany zostanie test t-Studenta. W stosownych przypadkach do porównań wewnątrz pacjentów zostanie zastosowany test Mc Nemara. Zmienne o rozkładzie nienormalnym zostaną przekształcone lub zastosowane zostaną testy nieparametryczne (Wilcoxona lub Kruskala-Wallisa). Przeprowadzone zostaną etapowe analizy wielowymiarowe i przetestowane zostaną wszystkie możliwe interakcje aż do rzędu 2. Wszystkie raportowane wartości P będą dwustronne. We wszystkich analizach statystycznych wartość P ≤0,05 będzie uważana za statystycznie istotną.

3..6. Kwestie etyczne Badanie PREPAP zostało zatwierdzone przez Instytucjonalne Komisje Etyczne zarówno Uniwersytetu Kisangani, jak i Uniwersytetu Bunia. Będzie ona prowadzona w pełnej zgodzie z zasadami „Deklaracji Helsińskiej” i jej późniejszymi zmianami. Wszyscy uczestnicy przed przystąpieniem do badania wyrażą pisemną świadomą zgodę.