Tolerância e eficácia do C14 na infecção por HPV (PREPAP)

1. Racional:

   O grupo do papilomavírus humano (HPV) inclui 200 vírus conhecidos. A infecção persistente por HPV de alto risco pode causar cancro do colo do útero e está associada a cancros da vulva, vagina, boca/garganta, pénis e ânus. Existem intervenções preventivas eficazes contra o HR-HPV nos países desenvolvidos, como as vacinas Gardasil e Cervarix. Estas intervenções são implementadas com grande disparidade na África Subsariana, onde muitas mulheres africanas apresentam cargas virais cervicais elevadas de HR-HPV e lesões pré-cancerosas e displásicas. A utilização de moléculas antimicrobianas parece ser uma forma de melhorar o tratamento destas mulheres.

   O tetra-ascorbo-canforato de zinco monoterpenóide ("C14") possui, portanto, propriedades antimicrobianas pleiotrópicas. Vários experimentos in vitro demonstraram a atividade viricida do C14 contra o HIV (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) e HPV (Mboumba Bouassa, 2021). Está agora previsto um ensaio clínico de fase I/II sobre a eficácia da tolerância do C14 na carga oncogénica genital do HPV (HR-HPV) e nas lesões cervicais pré-cancerosas, com vista a impulsionar o desenvolvimento do C14 através de um ensaio em maior escala.

2. Objetivos

   2.1. Objetivo geral

   Esta pesquisa visa contribuir para a redução da morbimortalidade por câncer cervical através da avaliação in vivo do C14 como potencial microbicida ou medicamento terapêutico contra o HPV oncogênico.

   2.2. Objetivos específicos:

   • Determinar se C14 é eficaz na redução da carga viral genital de HR-HPV e no tratamento de lesões displásicas de baixo grau do colo do útero;
   • Avalie a tolerabilidade do C14 entre os voluntários.
3. Métodos

3.1. Desenho do estudo

O presente estudo é um ensaio clínico duplo-cego randomizado controlado por placebo. Incluirá 66 pacientes na Polyclinique Citadelle, um centro de saúde em Bunia, na República Democrática do Congo. Estima-se que dure 18 semanas, considerando a coleta final de dados para medidas de resultados primários.

3.2. Participantes

1. Critérios de inclusão:

   A população-alvo são todas mulheres sexualmente ativas, com pelo menos 30 anos de idade e que darão seu consentimento informado para participar do estudo.

   A razão para esta população-alvo baseia-se na história natural da infecção pelo HPV. O HPV é adquirido no início da atividade sexual, que ocorre por volta dos 15 a 20 anos de idade. A sua prevalência é muito elevada numa idade mais jovem e é frequentemente transitória porque a maioria das mulheres elimina espontaneamente o vírus após alguns anos. Quando persiste, a infecção pelo HPV pode levar em média 10 anos para levar ao câncer do colo do útero. Assim, prevê-se que os testes comecem 10 anos mais tarde após o início da vida sexual, neste caso aos 25 a 30 anos de idade em diante.

2. Critérios de exclusão:

Gestantes, lactantes e puérperas não serão aceitas no estudo. Em caso de suspeita ou diagnóstico de câncer cervical, as mulheres serão encaminhadas a um hospital terciário para o devido manejo. Outros critérios de exclusão incluem: cirurgia cervical anterior, histórico médico de quaisquer doenças graves, ingestão ou aplicação de outros antivirais, resposta alérgica ou adversa conhecida ou suspeita ao produto sob investigação ou seus componentes e mulheres que não conseguem seguir o protocolo do estudo.

3.3. Procedimentos de randomização

Os participantes serão randomizados em uma proporção de 1:1 por meio de randomização em bloco. Os participantes elegíveis foram designados aleatoriamente para um dos dois grupos de autoteste, grupo C14 ou grupo placebo, usando envelopes de randomização selados numerados sequencialmente.

3.4. Procedimentos e acompanhamento

Antes do início do estudo, será organizada formação básica para os médicos e enfermeiros envolvidos no inquérito. Este treinamento abordará Boas Práticas Clínicas (GCP), coleta de amostras utilizando o véu vaginal (V-V-Veil Up) e cytobrushes Thinprep, bem como procedimentos de Inspeção Visual após aplicação de ácido acético (VIA) e crioterapia.

A fase preliminar do estudo envolverá o recrutamento prospectivo de pelo menos 420 mulheres que atendam aos nossos critérios. O consentimento informado formal será obtido e será fornecida educação sobre a importância do diagnóstico e prevenção do câncer cervical com tratamento precoce de possíveis lesões cervicais pré-cancerígenas. Os voluntários elegíveis serão convidados a participar de um programa comunitário de rastreamento do câncer cervical (VIA). Em seguida, a triagem molecular primária para HR-HPV será realizada usando um dispositivo médico para autoamostragem de secreções cervicovaginais (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Romênia). As secreções vaginais cervicais serão depositadas em meio de transporte CytAll antes da análise de PCR usando o extrator Singu 20 (Singuway, Shenzhen, China) e o termociclador QuantGene 9600 (Bioer Technology, Hangzhou, China). Em caso de presença de pelo menos um HR-HPV (teste de HPV positivo com Ct <33), os participantes elegíveis ficarão em posição de litotomia na mesa ginecológica. Após expor o colo do útero com um espéculo inserido na vagina, o médico coletará uma amostra cervical usando solução Thinprep PreservCyt® (Hologic, Marlborough, EUA) para análise citológica cervical. As lesões cervicais serão interpretadas de acordo com a classificação de Bethesda.

A fase experimental consistirá na administração hospitalar por seringa vaginal de 5ml de C14 1%, duas vezes ao dia durante 7 dias, iniciando a primeira cura durante a fase folicular do ciclo, logo após a última menstruação (S1), a segunda cura no mês seguinte (S5), a terceira cura 4 semanas depois (S9) e a última cura 8 semanas depois (S13). O acompanhamento ginecológico com teste molecular de HPV e esfregaço cervical será realizado dois dias após cada curso de tratamento em S2, S6, S10, S14 e 2 semanas após o último curso de tratamento (S16). Relações sexuais desprotegidas não serão permitidas durante cada ciclo de tratamento e por pelo menos 72 horas antes de cada esfregaço genital.

O ensaio de Fase I será um teste de tolerância após o primeiro curso de tratamento. Todos os participantes preencherão o questionário da grade de tolerância clínica da OMS durante um exame médico. Serão realizados exames físico e colposcópico, seguidos de dosagem de marcadores pró-inflamatórios, sistêmicos e cérvico-vaginais, e check-up hematológico, hepático e renal.

O ensaio de Fase II será um ensaio de eficácia após cada ciclo de tratamento (quatro ciclos), comparando a eficácia do C14 entre os dois braços do estudo. Os desfechos serão virológicos (carga genital de HR-HPV) e citológicos. Os controles citológicos serão realizados após 6 meses e um ano do início do ensaio.

3.5. Análises estatísticas

Os dados serão coletados em banco de dados Excel utilizando o software Kobo Collect KoboCollect e as análises serão realizadas no SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, EUA). As proporções serão comparadas usando os testes x2 ou exatos de Fisher (quando necessário). O teste t de Student será utilizado para variáveis ​​contínuas. Um teste de Mc Nemar será usado para comparações entre pacientes, quando apropriado. Variáveis ​​com distribuição não normal serão transformadas ou serão utilizados testes não paramétricos (Wilcoxon ou Kruskal-Wallis). Serão realizadas análises multivariadas passo a passo e todas as interações possíveis até a ordem 2 serão testadas. Todos os valores P relatados serão bilaterais. Para todas as análises estatísticas, um valor P ≤0,05 será considerado estatisticamente significativo.

3..6. Questões éticas O estudo PREPAP é aprovado pelos Comitês de Ética Institucionais da Universidade de Kisangani e da Universidade de Bunia. Será conduzido em plena concordância com os princípios da "Declaração de Helsínquia" e subsequentes alterações relevantes. Todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito antes de entrar no estudo.