Toleranz und Wirksamkeit von C14 bei HPV-Infektionen (PREPAP)

1. Rational:

   Die Gruppe der humanen Papillomaviren (HPV) umfasst 200 bekannte Viren. Eine anhaltende Hochrisiko-HPV-Infektion kann Gebärmutterhalskrebs verursachen und ist mit Krebserkrankungen der Vulva, der Vagina, des Mundes/Rachens, des Penis und des Anus verbunden. In Industrieländern gibt es wirksame vorbeugende Maßnahmen gegen HR-HPV, beispielsweise die Impfstoffe Gardasil und Cervarix. Diese Interventionen werden in Afrika südlich der Sahara mit großen Unterschieden umgesetzt, wo viele afrikanische Frauen eine hohe zervikale Viruslast an HR-HPV sowie präkanzeröse und dysplastische Läsionen tragen. Der Einsatz antimikrobieller Moleküle scheint eine Möglichkeit zu sein, die Behandlung dieser Frauen zu verbessern.

   Das Monoterpenoid Zink-Tetra-Ascorbo-Campherat („C14“) besitzt somit pleiotrope antimikrobielle Eigenschaften. Mehrere In-vitro-Experimente haben die virizide Wirkung von C14 gegen HIV (Shattock, 1997; Barré-Sinoussi, 2008) und HPV (Mboumba Bouassa, 2021) nachgewiesen. Nun ist eine klinische Studie der Phase I/II zur Toleranzwirksamkeit von C14 bei der genitalen onkogenen HPV-Belastung (HR-HPV) und bei präkanzerösen zervikalen Läsionen geplant, mit dem Ziel, die Entwicklung von C14 durch eine größere Studie voranzutreiben.

2. Ziele

   2.1. Allgemeines Ziel

   Ziel dieser Forschung ist es, durch die In-vivo-Bewertung von C14 als potenzielles Mikrobizid oder therapeutisches Medikament gegen onkogenes HPV zur Verringerung der Morbimortalität bei Gebärmutterhalskrebs beizutragen.

   2.2. Spezifische Ziele:

   • Bestimmen Sie, ob C14 die genitale Viruslast von HR-HPV wirksam reduziert und geringgradige dysplastische Läsionen des Gebärmutterhalses behandelt.
   • Bewerten Sie die Verträglichkeit von C14 bei Freiwilligen.
3. Methoden

3.1. Studiendesign

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte klinische Studie. Daran werden 66 Patienten in der Polyclinique Citadelle, einem Gesundheitszentrum in Bunia, Demokratische Republik Kongo, teilnehmen. Unter Berücksichtigung der endgültigen Datenerhebung für primäre Ergebnismessungen wird die Dauer voraussichtlich 18 Wochen betragen.

3.2. Teilnehmer

1. Einschlusskriterien:

   Die Zielgruppe sind alle sexuell aktiven Frauen, die mindestens 30 Jahre alt sind und ihre Einwilligung zur Teilnahme an der Studie geben.

   Der Grund für diese Zielgruppe liegt im natürlichen Verlauf der HPV-Infektion. HPV wird zu Beginn der sexuellen Aktivität erworben, die im Alter von etwa 15 bis 20 Jahren auftritt. Die Prävalenz ist in jungen Jahren sehr hoch und oft vorübergehend, da die meisten Frauen das Virus nach einigen Jahren spontan eliminieren. Bei anhaltender HPV-Infektion kann es durchschnittlich 10 Jahre dauern, bis Gebärmutterhalskrebs entsteht. Daher wird erwartet, dass die Tests zehn Jahre später nach dem sexuellen Debüt beginnen, in diesem Fall im Alter von 25 bis 30 Jahren.

2. Ausschlusskriterien:

Schwangere, stillende und postpartale Frauen werden nicht in die Studie aufgenommen. Bei Verdacht oder Diagnose von Gebärmutterhalskrebs werden die Frauen zur ordnungsgemäßen Behandlung in ein tertiäres Krankenhaus überwiesen. Weitere Ausschlusskriterien sind: frühere Gebärmutterhalsoperationen, schwere Erkrankungen in der Krankengeschichte, Einnahme oder Anwendung anderer antiviraler Medikamente, bekannte oder vermutete allergische oder unerwünschte Reaktionen auf das Prüfpräparat oder seine Bestandteile sowie Frauen, die das Studienprotokoll nicht befolgen können.

3.3. Randomisierungsverfahren

Die Teilnehmer werden durch Block-Randomisierung im Verhältnis 1:1 randomisiert. Die teilnahmeberechtigten Teilnehmer wurden mithilfe fortlaufend nummerierter, versiegelter Randomisierungsumschläge nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Selbsttestgruppen, der C14-Gruppe oder der Placebogruppe, zugeteilt.

3.4. Verfahren und Nachbereitung

Vor Beginn der Studie wird eine Grundschulung für die an der Befragung beteiligten Ärzte und Pflegekräfte organisiert. Diese Schulung umfasst die gute klinische Praxis (GCP), die Probenentnahme mit dem Vaginalschleier (V-V-Veil Up) und Thinprep-Zytobürsten sowie Verfahren zur visuellen Inspektion nach Anwendung von Essigsäure (VIA) und Kryotherapie.

In der Vorphase der Studie werden voraussichtlich mindestens 420 Frauen rekrutiert, die unsere Kriterien erfüllen. Es wird eine formelle Einverständniserklärung eingeholt und es wird Aufklärung über die Bedeutung der Diagnose und Prävention von Gebärmutterhalskrebs mit frühzeitiger Behandlung möglicher präkanzeröser Läsionen des Gebärmutterhalses gegeben. Berechtigte Freiwillige werden eingeladen, an einem gemeindebasierten Programm zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs (VIA) teilzunehmen. Anschließend wird ein primäres molekulares Screening auf HR-HPV unter Verwendung eines medizinischen Geräts zur Selbstentnahme von zervikovaginalen Sekreten (Vaginal Veil Collector V-Veil Up UP2™, VVeil-Up Production SRL, Rumänien) durchgeführt. Zervikale Vaginalsekrete werden vor der PCR-Analyse mit dem Singu 20-Extraktor (Singuway, Shenzhen, China) und dem QuantGene 9600-Thermocycler (Bioer Technology, Hangzhou, China) im CytAll-Transportmedium deponiert. Bei Vorhandensein von mindestens einem HR-HPV (positiver HPV-Test mit Ct < 33) liegen berechtigte Teilnehmer in Steinschnittposition auf dem gynäkologischen Tisch. Nachdem der Gebärmutterhals mit einem in die Vagina eingeführten Spekulum freigelegt wurde, entnimmt der Arzt eine Gebärmutterhalsprobe mit Thinprep PreservCyt®-Lösung (Hologic, Marlborough, USA) für die zytologische Analyse des Gebärmutterhalses. Zervikale Läsionen werden gemäß der Bethesda-Klassifikation interpretiert.

Die Versuchsphase besteht aus der Verabreichung von 5 ml 1 % C14 mit einer Vaginalspritze an das Krankenhaus, zweimal täglich über 7 Tage, wobei die erste Kur während der Follikelphase des Zyklus beginnt, unmittelbar nach der letzten Menstruationsperiode (S1), die zweite Kur im Folgemonat (S5), die dritte Kur 4 Wochen später (S9) und die letzte Kur 8 Wochen später (S13). Die gynäkologische Nachsorge mit HPV-Molekulartests und Zervixabstrich wird zwei Tage nach jedem Behandlungszyklus bei S2, S6, S10, S14 und 2 Wochen nach dem letzten Behandlungszyklus (S16) durchgeführt. Während jeder Behandlung und mindestens 72 Stunden vor jedem Genitalabstrich ist ungeschützter Geschlechtsverkehr nicht gestattet.

Bei der Phase-I-Studie handelt es sich um einen Verträglichkeitstest nach der ersten Behandlung. Alle Teilnehmer füllen im Rahmen einer medizinischen Untersuchung den WHO-Fragebogen zum klinischen Toleranzraster aus. Es werden körperliche und kolposkopische Untersuchungen durchgeführt, gefolgt von einer Bestimmung entzündungsfördernder, systemischer und zervikovaginaler Marker sowie einer hämatologischen, hepatischen und renalen Untersuchung.

Bei der Phase-II-Studie handelt es sich um eine Wirksamkeitsstudie nach jedem Behandlungszyklus (vier Zyklen), in der die Wirksamkeit von C14 zwischen den beiden Studienarmen verglichen wird. Die Endpunkte werden virologischer (genitaler HR-HPV-Belastung) und zytologischer Natur sein. Zytologische Kontrollen werden 6 Monate und ein Jahr nach Versuchsbeginn durchgeführt.

3.5. Statistische Analysen

Die Daten werden in einer Excel-Datenbank mit der KoboCollect-Software Le Kobo Collect gesammelt und die Analysen werden mit SPSS 20.0 (IBM, Atlanta, USA) durchgeführt. Die Proportionen werden mithilfe des x2-Tests oder des exakten Fisher-Tests (falls erforderlich) verglichen. Für kontinuierliche Variablen wird der Student-T-Test verwendet. Gegebenenfalls wird für Vergleiche innerhalb des Patienten ein Mc-Nemar-Test verwendet. Es werden nicht normalverteilte Variablen transformiert oder es werden nichtparametrische Tests (Wilcoxon oder Kruskal-Wallis) verwendet. Es werden schrittweise multivariate Analysen durchgeführt und alle möglichen Wechselwirkungen bis zur Ordnung 2 getestet. Alle gemeldeten P-Werte sind zweiseitig. Für alle statistischen Analysen wird ein P-Wert von ≤0,05 als statistisch signifikant angesehen.

3..6. Ethische Fragen Die PREPAP-Studie wurde von den institutionellen Ethikkommissionen sowohl der University of Kisangani als auch der University of Bunia genehmigt. Sie wird in voller Übereinstimmung mit den Grundsätzen der „Erklärung von Helsinki“ und den nachfolgenden relevanten Änderungen durchgeführt. Alle Teilnehmer müssen vor Beginn der Studie eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben.