Platnost obsahu hrudní tekutiny jako neinvazivního prediktoru při odstavení od mechanické ventilace u kriticky nemocných pacientů

Racionální odvykání pacientů od mechanické ventilace je kritickým problémem na jednotce intenzivní péče, aby se zabránilo komplikacím dlouhodobé intubace a ventilace kriticky nemocných pacientů.

To nás nutí provést tuto studii za účelem posouzení účinnosti měření obsahu hrudní tekutiny a rovnováhy tekutin a některých echo-kardiografických parametrů, jako je maximální průměr dolní duté žíly (IVC max) a transmitrální a mitrální prstencový poměr časně diastolické rychlosti (E/ Ea ratio) jako neinvazivní opatření při predikci neúspěšného odstavení od mechanické ventilace ke snížení těchto rizik pro pacienty.

Výzkumná otázka Je použití neinvazivních opatření, jako je obsah hrudní tekutiny, bilance tekutin, IVC max a poměr E/Ea přínosné při predikci neúspěšného odvykání od mechanické ventilace u kriticky nemocných pacientů? Hypotézy

Nulová hypotéza (H0):

Měření obsahu hrudní tekutiny není dobrým prediktorem pro odvykání od mechanické ventilace u kriticky nemocných pacientů.

Alternativní hypotéza (H1):

Měření obsahu hrudní tekutiny je dobrým prediktorem pro odvykání od mechanické ventilace u kriticky nemocných pacientů.

Cíl práce Využití neinvazivního parametru pro predikci neúspěšného odvykání od mechanické ventilace k prevenci rizik prodloužené intubace a ventilace a ke zlepšení výsledku u těchto kriticky nemocných pacientů.

Cíle Posoudit validitu měření obsahu hrudní tekutiny, rovnováhy tekutin, IVC max a poměru E/Ea jako neinvazivních parametrů při predikci neúspěšného odvykání od mechanické ventilace.

Porovnat účinnost měření obsahu hrudní tekutiny, rovnováhy tekutin, IVC max a poměru E/Ea jako neinvazivních parametrů při predikci neúspěšného odvykání od mechanické ventilace.

Prozkoumat vztah měření obsahu hrudní tekutiny, rovnováhy tekutin, IVC max a poměru E/Ea jako neinvazivních parametrů a výsledků odvykání.

Pacienti a metody

Technické provedení:

Místo studie:

Tato studie bude provedena na jednotce intenzivní péče anestezie, intenzivní péče a zvládání bolesti ve fakultních nemocnicích Zagazig.

Délka studia přes tři měsíce. Typ studie : prospektivní observační studie.

Velikost vzorku:

Do této studie bylo zařazeno 120 pacientů

Kritéria zařazení:

Přijetí pacientů nebo příbuzných prvního stupně. Všichni pacienti, kteří jsou mechanicky ventilováni déle než 48 hodin. Obě pohlaví. Věk: starší 18 let. Kriticky nemocní pacienti, kteří trpí multisystémovými onemocněními, která mohou mít za následek významnou morbiditu nebo mortalitu.

Kritéria vyloučení:

Pacienti s významným pleurálním nebo perikardiálním výpotkem. Přítomnost pneumotoraxu nebo těžkého podkožního emfyzému. Pacienti s významnými chlopenními srdečními lézemi nebo fibrilací síní. Pacienti se zraněními nebo ranami, které brání aplikaci elektrod přístroje. Přítomnost popálenin v místě aplikace elektrod.

Operační design:

Parametry studie:

Hodnocení připravenosti na odstavení:

Rozhodnutí o připravenosti k odstavení provádí ošetřující lékař JIP podle protokolu JIP, který obsahuje tato kritéria (14):

Zlepšení nebo vyřešení primární příčiny intubace a ventilace. Přítomnost dostatečné síly kašle. Absence nadměrné endobronchiální sekrece. Přiměřená oxygenace: PaO2 >60 mmHg nebo SpO2 >90 % na FiO2 40 % nebo méně nebo poměr PaO2/FiO2 >150.

Pacient není tachypnoický, pokud je dechová frekvence nižší než 30 dechů za minutu.

Stabilní kardiovaskulární stav, pokud jde o krevní tlak a srdeční frekvenci bez aktivní ischemie, vysokých vazopresorů nebo inotropní podpory.

Není potřeba silné sedace. Pacient může vyvolat dýchací úsilí sám. Absence vysoké horečky nebo těžké anémie. Připravte pacienta na odstavení: správné umístění pacienta a odsávání sekretu a optimalizace okolností.

Zahájení odvykání pomocí testu spontánního dýchání (SBT): nastavíme ventilátor do režimu spontánní tlakové podpory s nejmenšími parametry, jako je pozitivní koncový výdechový tlak PEEP 5 cmH2o a tlaková podpora 5-8 cmH2o s FiO2 40 %. SBT bude pokračovat po dobu 30 minut. Index rychlého mělkého dýchání RSBI se vypočítá vydělením dechové frekvence dechovým objemem a poté se u pacienta znovu posoudí kritéria pro odvykání až do úplného odstavení od mechanické ventilace [15].

O extubaci rozhoduje také ošetřující lékař JIP po splnění extubačních kritérií, mezi které patří přiměřená síla kašle, nepřítomnost edému dýchacích cest, přiměřená úroveň vědomí a provedení testu úniku manžety.

Selhání odvykání je definováno jako opětovná intubace do 48 hodin po extubaci kvůli přítomnosti jednoho nebo více z následujících kritérií: tachypnoe (dechová frekvence vyšší než 35 dechů za minutu), saturace kyslíkem nižší než 90 % nebo PaO2 nižší než 60 mmHg na zlomek vdechovaného kyslíku 40 %, zjevné zvýšení aktivity přídatných dýchacích svalů a zjevné obličejové známky dechové tísně (16).

Obsah hrudní tekutiny (TFC) se měří 5 minut před SBT pomocí elektrického kardiometrického zařízení (monitor ICONR: Osypka Medical, Inc., La Jolla, Kalifornie a Berlín). Zařízení ICON je připojeno ke čtyřem elektrokardiografickým elektrodám, které se po očištění alkoholem umístí na kůži pacienta na krk pod levým uchem, těsně nad levým středem klavikulární kosti, a ke dvěma elektrodám na levé střední axilární čáře, jedna na úrovni xiphoidní proces a druhá elektroda 5 cm pod tímto bodem. TFC se sleduje po dobu 30 s a zaznamená se průměr nejvyšší a nejnižší hodnoty s normálními hodnotami v rozmezí 20 až 45 kΩ-1 (13).

Bilance tekutin 24 hodin před SBT: (včetně tekutin, léků a krevních produktů) se týká vstupů mínus výstupy (sečtené o půlnoci) dne před SBT a budou také zaznamenány dny mechanické ventilace. (17,18) Transtorakální echokardiografická data jako poměr IVCmax a E/Ea se měří pomocí transtorakálního echokardiografického subkostálního okna v sagitální rovině nakloněním a rotací snímače doleva od subkostální čtyřkomorové komory. (4C) pohled. Zobrazování v M-režimu umožňuje vysokorychlostní měření změn velikosti během dýchacího cyklu 5 minut před provedením SBT (12).

Hemodynamická data: systolický krevní tlak a srdeční frekvence budou zaznamenány 5 minut před SBT.

Všichni pacienti jsou rozděleni na skupinu s úspěšným odstavením a skupinu s neúspěšným odstavením. Obě skupiny jsou porovnány podle výsledků studie.

Sběr dat:

Od každého pacienta budou shromážděny následující údaje:

Charakteristika pacienta (jméno, věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI)). Příčina intubace a mechanické ventilace. Datum přijetí na JIP a příčina přijetí. Lékařská a minulá historie. Historie přijetí na JIP před. Měření obsahu hrudní tekutiny. Rovnováha tekutin pacienta. Echokardiografická data jako poměr IVCmax a E\Ea Hemodynamická data jako systolický krevní tlak a srdeční frekvence Doba trvání mechanické ventilace.

Administrativní design:

Schválení bude získáno od etické komise schválení oddělení anestezie a chirurgické intenzivní péče.

Schválení bude získáno od Institutional review board (IRB) lékařské fakulty univerzity v Zagazig.

Bude podepsán písemný informovaný souhlas všech pacientů nebo bude získán příbuzný prvního stupně.

Výsledky:

Shromážděná data budou tabelována do tabulek a vhodných grafů a analyzována podle standardních statistických metod.

Diskuse:

Diskuse bude vedena k výsledkům v porovnání se související relevantní literaturou a vědeckými výzkumy.

Závěr a doporučení:

budou odvozeny ze zjištění studie. Odkazy Boles J, Bion J., Connors A., Herridge M., Marsh B., Melot C., et al. (2007): Odvykání od mechanické ventilace. Eur Respir J.; 29(1):1033-56.

Schmidt G.A., Girard T.D., Kress J.P., Morris P.E., Ouellette D.R., Alhazzani W., et al. (2017): Osvobození od mechanické ventilace u kriticky nemocných dospělých: shrnutí oficiálních pokynů pro klinickou praxi American College of Chest Physicians/American Thoracic Society. Hrudník;151(1):160-5.

Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, Epstein SK, Arabi Y, Apezteguía C, et al. (2006): Rizikové faktory selhání extubace u pacientů po úspěšné studii spontánního dýchání. Chest.;130(1):1664-71.

Frutos-Vivar F., Esteban A., Apezteguia C., González M., Arabi Y., Restrepo M.I., et al. (2011): Výsledek reintubovaných pacientů po plánované extubaci. J Crit Care.;26:502-9.

Dres M., Teboul J-L. a Monnet X. (2014): Odvykání kardiaka od mechanické ventilace. Curr Opin Crit Care.;20(1):493-8.

Upadya A., Tilluckdharry L., Muralidharan V., Amoateng-Adjepong Y. a Manthous C.A. (2005): Rovnováha tekutin a výsledky odstavení. Intensive Care Med.;31(1):1643-7.

Caille V., Amiel J-B., Charron C., Belliard G., Vieillard-Baron A. a Vignon P. (2010): Echokardiografie: pomoc v procesu odvykání. Crit Care.;14(1): 120.

Narula J., Kiran U., Malhotra Kapoor P., Choudhury M., Rajashekar P. a Kumar C.U. (2017): Hodnocení změn hemodynamiky a nitrohrudní tekutiny pomocí elektrické kardiometrie při autologním odběru krve. J Cardiothorac Vasc Anesth.;31 (1):84-9.

Hammad Y., Hasanin A., Elsakka A., Refaie A., Abdelfattah D., Rahman S.A., et al. (2019): Obsah hrudní tekutiny: nový parametr pro detekci plicního edému u rodiček s preeklampsií. J Clin Monit Comp.;33(1):413-8.

Almeida C.A., Nedel W.L., Morais V.D., et al. (2016): Diastolická dysfunkce jako prediktor selhání odstavení: systematický přehled a metaanalýza. J Crit Care.; 34: 135-41.

Machare-Delgado E., Decaro M. a Mařík PE. (2011): Variace dolní duté žíly ve srovnání s analýzou obrysu pulzu jako prediktory reakce na tekutiny: prospektivní kohortová studie. J Int Care Med.;26(1):116-24.

Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J., Hua L., Handschumacher M.D., Chandrasekaran K. a kol. (2010): Pokyny pro echokardiografické hodnocení pravého srdce u dospělých: zpráva Americké společnosti pro echokardiografii. Podporováno Evropskou asociací pro echokardiografii, registrovanou pobočkou Evropské kardiologické společnosti a Kanadskou společností pro echokardiografii. J Am Soc Echocardiogr.;23(1):685-713.

Fathy Sh., Hasanin A., Raafat M., Mostafa M.A., Fetouh A.M., Elsayed M., et al. (2020): Obsah hrudní tekutiny: nový parametr pro predikci neúspěšného odstavení od mechanické ventilace. Časopis intenzivního auta.;8(1): 20-1.

Karthika M., Al Enezi F., Pillai L. a kol. (2016): Index rychlého mělkého dýchání. Ann Thorac Med., 11(3):167-76.

Peñuelas Ó., Thille A.W. a Esteban A. (2015): Přerušení ventilační podpory. Curr Opin Crit Care.;21(1):74-81.

Epstein SK, Ciubotaru RL a Wong JB. (1997): Vliv neúspěšné extubace na výsledek mechanické ventilace. Chest.;112(1):86-8.

Carolina A., Antonio P., Teixeira C., Castro PS., Savi A., Oliveira RP., Gazzana MB., et al. (2015): 48hodinová rovnováha tekutin nepředpovídá úspěšnou zkoušku spontánního dýchání. DÝCHACÍ PÉČE; 60 (8): 1091-2.

Upadya A., Tilluckdharry L., Muralidharan V., Yaw Amoateng-Adjepong Y. a Manthous C. (2005): Rovnováha tekutin a výsledky odstavení. Intensive Care Med.; 31(1):1643-7.