La validez del contenido de líquido torácico como predictor no invasivo del destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos

El destete racional de los pacientes de la ventilación mecánica es un problema crítico en la unidad de cuidados intensivos para prevenir complicaciones de la intubación y ventilación prolongadas de pacientes críticos.

Esto nos empuja a realizar este estudio para evaluar la eficiencia de la medición del contenido de líquido torácico y el equilibrio de líquidos y algunos parámetros ecocardiográficos como el diámetro máximo de la vena cava inferior (VCI máx) y la relación de velocidad diastólica temprana del anular transmitral a mitral (E/ Ea ratio) como medidas no invasivas para predecir el destete fallido de la ventilación mecánica para reducir estos riesgos en los pacientes.

Pregunta de investigación ¿Es beneficioso el uso de medidas no invasivas como el contenido de líquido torácico, el equilibrio de líquidos, la VCI máxima y la relación E/Ea para predecir el fracaso del destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos? Hipótesis

Hipótesis nula (H0):

La medición del contenido de líquido torácico no es un buen predictor del destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos.

Hipótesis alternativa (H1):

La medición del contenido de líquido torácico es un buen predictor del destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos.

Objetivo del trabajo Uso de parámetros no invasivos para predecir el destete fallido de la ventilación mecánica para prevenir los riesgos de la intubación y ventilación prolongadas y mejorar los resultados en estos pacientes críticamente enfermos.

Objetivos Evaluar la validez de la medición del contenido de líquido torácico, el equilibrio de líquidos, la VCI máxima y la relación E/Ea como parámetros no invasivos para predecir el destete fallido de la ventilación mecánica.

Comparar la eficiencia de la medición del contenido de líquido torácico, el equilibrio de líquidos, la VCI máxima y la relación E/Ea como parámetros no invasivos para predecir el destete fallido de la ventilación mecánica.

Examinar la relación entre la medición del contenido de líquido torácico, el equilibrio de líquidos, la VCI máxima y la relación E/Ea como parámetros no invasivos y resultados del destete.

Pacientes y métodos

Diseño técnico:

Sitio del estudio:

Este estudio se llevará a cabo en la unidad de cuidados intensivos de Anestesia, Cuidados Intensivos y Manejo del Dolor de los Hospitales Universitarios de Zagazig.

Duración del estudio superior a tres meses. Tipo de estudio: estudio observacional prospectivo.

Tamaño de la muestra:

120 participantes Pacientes incluidos en este estudio.

Criterios de inclusión:

Aceptación del paciente o familiar de primer grado. Todos los pacientes que estén ventilados mecánicamente por más de 48 horas. Ambos sexos. Edad: mayores de 18 años. Pacientes críticos que padecen enfermedades multisistémicas que pueden provocar una morbilidad o mortalidad significativa.

Criterios de exclusión:

Pacientes con derrame pleural o pericárdico importante. Presencia de neumotórax o enfisema subcutáneo severo. Pacientes con lesiones valvulares cardíacas significativas o fibrilación auricular. Pacientes con lesiones o heridas que dificulten la aplicación de los electrodos del dispositivo. Presencia de quemaduras en el lugar de aplicación de los electrodos.

Diseño operativo:

Parámetros del estudio:

Evaluación de la preparación para el destete:

La decisión de estar listo para el destete la realiza el médico tratante de la UCI de acuerdo con el protocolo de la UCI que incluye estos criterios (14):

Mejoría o resolución de la causa primaria de intubación y ventilación. Presencia de potencia de tos adecuada. Ausencia de secreciones endobronquiales excesivas. Oxigenación adecuada: PaO2 >60 mmHg o SpO2 >90% con FiO2 40% o menos o relación PaO2/FiO2 >150.

El paciente no presenta taquipnea cuando la frecuencia respiratoria es inferior a 30 respiraciones por minuto.

Estado cardiovascular estable en cuanto a presión arterial y frecuencia cardíaca sin isquemia activa, vasopresores elevados ni soporte inotrópico.

No hay necesidad de sedación intensa. El paciente puede iniciar el esfuerzo respiratorio por sí mismo. Ausencia de fiebre alta o anemia severa. Preparar al paciente para el destete: posicionamiento adecuado del paciente y succión de secreciones y optimización de las circunstancias.

Iniciar el destete mediante prueba de respiración espontánea (SBT): configuramos el ventilador en modo de presión de soporte espontáneo con parámetros mínimos como presión espiratoria final positiva PEEP de 5 cmH2o y presión de soporte de 5-8 cmH2o con FiO2 40%. SBT continuará durante 30 minutos. El índice de respiración rápida y superficial RSBI se calcula dividiendo la frecuencia respiratoria entre el volumen corriente y luego se evalúa nuevamente al paciente según los criterios de destete para completar el destete de la ventilación mecánica (15).

La decisión de extubación también la toma el médico tratante de la UCI después de cumplir con los criterios de extubación que incluyen fuerza de tos adecuada, ausencia de edema en las vías respiratorias, nivel de conciencia razonable y realización de una prueba de fuga del manguito.

El fracaso del destete se define como la reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación debido a la presencia de uno o más de los siguientes criterios: taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 35 respiraciones por minuto), saturación de oxígeno inferior al 90% o PaO2 inferior a 60 mmHg en una fracción de oxígeno inspirado del 40%, aumento aparente de la actividad de los músculos respiratorios accesorios y signos faciales evidentes de dificultad respiratoria (16).

El contenido de líquido torácico (TFC) se mide 5 minutos antes del SBT utilizando un dispositivo de cardiometría eléctrica (monitor ICONR: Osypka Medical, Inc., La Jolla, California y Berlín). El dispositivo ICON está conectado a cuatro electrodos de electrocardiograma que se colocan sobre la piel del paciente después de limpiarla con alcohol en el cuello debajo de la oreja izquierda, justo encima del punto medio clavicular izquierdo, y dos electrodos en la línea axilar media izquierda, uno al nivel de la apófisis xifoides, y el otro electrodo 5 cm por debajo de este punto. La TFC se observa durante 30 s y se registra el promedio de los valores más alto y más bajo con un valor normal que oscila entre 20 y 45 kΩ-1 (13).

Balance de líquidos 24 horas antes de la SBT: (incluidos líquidos, medicamentos y productos sanguíneos) se refiere a las entradas menos las salidas (contadas a la medianoche) del día anterior a la SBT y también se registrarán los días de ventilación mecánica. (17,18) Los datos ecocardiográficos transtorácicos como IVCmax y la relación E/Ea se miden usando la ventana subcostal ecocardiográfica transtorácica en el plano sagital inclinando y rotando el transductor hacia la izquierda desde la ventana subcostal de cuatro cámaras. (4C) vista. Las imágenes en modo M permiten mediciones de alta velocidad de fotogramas de los cambios de tamaño a lo largo del ciclo respiratorio 5 minutos antes de realizar la SBT (12).

Datos hemodinámicos: la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca se registrarán 5 minutos antes de la SBT.

Todos los pacientes se dividen en un grupo de destete exitoso y un grupo de destete fallido. Ambos grupos se comparan según los resultados del estudio.

Recopilación de datos:

De cada paciente se recogerán los siguientes datos:

Características del paciente (nombre, edad, sexo, índice de masa corporal (IMC)). Causa de intubación y ventilación mecánica. Fecha de ingreso a UCI y causa de ingreso. Historia médica y pasada. Historia de ingreso a UCI antes. Medición del contenido de líquido torácico. Balance de líquidos del paciente. Datos ecocardiográficos como IVCmax y relación E\Ea. Datos hemodinámicos como presión arterial sistólica y frecuencia cardíaca. Duración de la ventilación mecánica.

Diseño administrativo:

La aprobación se obtendrá del comité de ética de aprobación del departamento de anestesia y cuidados intensivos quirúrgicos.

Se obtendrá la aprobación de la junta de revisión institucional (IRB) de la facultad de medicina de la universidad de zagazig.

Se firmará un consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o se obtendrán familiares de primer grado.

Resultados:

Los datos recopilados se tabularán en tablas y gráficos adecuados y se analizarán según métodos estadísticos estándar.

Discusión:

Se discutirán los resultados en comparación con la literatura y las investigaciones científicas relevantes relacionadas.

Conclusión y recomendaciones:

se derivarán de los resultados del estudio. Referencias Boles J, Bion J., Connors A., Herridge M., Marsh B., Melot C., et al. (2007): Destete de la ventilación mecánica. Eur Respir J.; 29(1):1033-56.

Schmidt G.A., Girard T.D., Kress J.P., Morris P.E., Ouellette D.R., Alhazzani W., et al. (2017): Liberación de la ventilación mecánica en adultos críticamente enfermos: resumen ejecutivo de una guía de práctica clínica oficial del American College of Chest Physicians/American Thoracic Society. Pecho.;151(1):160-5.

Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, Epstein SK, Arabi Y, Apezteguía C, et al. (2006): Factores de riesgo de fracaso de la extubación en pacientes después de una prueba exitosa de respiración espontánea. Pecho.;130(1):1664-71.

Frutos-Vivar F., Esteban A., Apezteguia C., González M., Arabi Y., Restrepo M.I., et al. (2011): Resultado de los pacientes reintubados después de la extubación programada. J Crit Care.;26:502-9.

Dres M., Teboul J-L. y Monnet X. (2014): Destete del paciente cardíaco de la ventilación mecánica. Curr Opin Crit Care.;20(1):493-8.

Upadya A., Tilluckdharry L., Muralidharan V., Amoateng-Adjepong Y. y Manthous C.A. (2005): Balance de líquidos y resultados del destete. Medicina de Cuidados Intensivos; 31(1):1643-7.

Caille V., Amiel J-B., Charron C., Belliard G., Vieillard-Baron A. y Vignon P. (2010): Ecocardiografía: una ayuda en el proceso de destete. Cuidados críticos.;14(1): 120.

Narula J., Kiran U., Malhotra Kapoor P., Choudhury M., Rajashekar P. y Kumar C.U. (2017): Evaluación de cambios en la hemodinámica y el líquido intratorácico mediante cardiometría eléctrica durante la extracción de sangre autóloga. J Cardiothorac Vasc Anesth.;31 (1):84-9.

Hammad Y., Hasanin A., Elsakka A., Refaie A., Abdelfattah D., Rahman S.A., et al. (2019): Contenido de líquido torácico: un nuevo parámetro para la detección de edema pulmonar en parturientas con preeclampsia. J Clin Monit Comput.; 33(1):413-8.

Almeida CA, Nedel WL, Morais VD, et al. (2016): La disfunción diastólica como predictor del fracaso del destete: una revisión sistemática y un metanálisis. J Cuidado crítico.; 34: 135-41.

Machare-Delgado E., Decaro M. y Marik PE. (2011): Variación de la vena cava inferior comparada con el análisis del contorno del pulso como predictores de la capacidad de respuesta a los líquidos: un estudio de cohorte prospectivo. J Int Care Med.;26(1):116-24.

Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J., Hua L., Handschumacher M.D., Chandrasekaran K., et al. (2010): Directrices para la evaluación ecocardiográfica del corazón derecho en adultos: un informe de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía. Avalado por la Asociación Europea de Ecocardiografía, una rama registrada de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Canadiense de Ecocardiografía. J Am Soc Echocardiogr.;23(1):685-713.

Fathy Sh., Hasanin A., Raafat M., Mostafa M.A., Fetouh A.M., Elsayed M., et al. (2020): Contenido de líquido torácico: un parámetro novedoso para predecir el destete fallido de la ventilación mecánica. Diario de cuidados intensivos; 8 (1): 20-1.

Karthika M., Al Enezi F., Pillai L., et al. (2016): Índice de respiración rápida y superficial. Ann Thorac Med., 11(3):167-76.

Peñuelas Ó., Thille A.W. y Esteban A. (2015): Discontinuación del soporte ventilatorio. Curr Opin Crit Care.;21(1):74-81.

Epstein SK, Ciubotaru RL y Wong JB. (1997): Efecto de la extubación fallida sobre el resultado de la ventilación mecánica. Pecho.;112(1):86-8.

Carolina A., Antonio P., Teixeira C., Castro PS., Savi A., Oliveira RP., Gazzana MB., et al. (2015): El equilibrio de líquidos de 48 horas no predice una prueba de respiración espontánea exitosa. CUIDADO RESPIRATORIO; 60 (8): 1091-2.

Upadya A., Tilluckdharry L., Muralidharan V., Yaw Amoateng-Adjepong Y. y Manthous C. (2005): Balance de líquidos y resultados del destete. Medicina de Cuidados Intensivos; 31(1):1643-7.