Porovnání svalů Adductor Pollicis a Abductor Digiti Minimi (palec vs. pátá číslice) jako místa pro neuromuskulární monitorování pomocí elektromyografie

Úvod Reziduální neuromuskulární blokáda je častým jevem na jednotce poanesteziologické péče (PACU), pokud byly na operačním sále použity neuromuskulární blokátory (NMBA). Jedinou metodou, jak spolehlivě detekovat reziduální neuromuskulární blokádu, je použití kvantitativních neuromuskulárních monitorů. Bohužel existuje několik překážek, které brání širokému použití těchto zařízení. Například komerčně dostupných je nedostatek kvantitativních neuromuskulárních monitorů. Také dva způsoby kvantitativního monitorování, kinemyografie a akceleromyografie, spoléhají na pohyb zájmových svalů, což je charakteristika často ohrožená během polohování pacienta při chirurgických zákrocích, při kterých jsou pacientovy paže zajištěny pod chirurgickými rouškami (laparoskopické, bariatrické, robotické, páteřní, a neurochirurgické výkony) nebo u nespolupracujících bdělých pacientů na PACU nebo jednotce intenzivní péče (JIP). Cílem tohoto výzkumu je určit různé svalové citlivosti na NMBA a reverzní látky porovnáním reakcí na dvou různých monitorovacích místech měřených novým kvantitativním monitorem. EMG měří elektrickou aktivitu ve svalu po stimulaci periferních nervů a není ovlivněno mimovolním pohybem pacienta nebo omezenými pohyby svalů z chirurgického umístění. Plánujeme porovnat měření získaná dvěma zařízeními TetraGraph, jedním monitorujícím m. adductor pollicis (palec) a druhým m. adductor digiti minimi (5. číslice) během nástupu, udržování a obnovy nervosvalové blokády. To bude zahrnovat monitorování nástupu blokády každých 20 sekund (definované jako doba od poměru vlaku čtyř, TOFR = 1,0 do počtu čtyř intervalů, TOFC = 0) po podání rokuronia během udržování nervosvalové blokády podle požadavků chirurgických podmínkách a po reverzním podání, dokud není zdokumentováno adekvátní zotavení (poměr vlaků po čtyřech, TOFR ≥0,9).

Medikace pacienta, chirurgický výkon

Po vstupu na operační sál byli všichni pacienti monitorováni pomocí elektrokardiogramů, neinvazivního měření krevního tlaku a pulzní oxymetrie. Intravenózní katétr byl zaveden buď do předloktí, nebo do dorzální žíly. Anestézie byla zahájena intravenózním fentanylem (2,0 mg/kg) a propofolem (1,5 až 2,5 mg/kg) a byla udržována za použití sevofluranu (koncová výdechová koncentrace 1,0 až 1,3 %) ve směsi vzduch-kyslík, s dalším fentanylem podávaným jako potřebná. Před tracheální intubací byli pacienti manuálně ventilováni 100% kyslíkem přes obličejovou masku. Saturace kyslíkem byla udržována nad 96 % a normokapnie byla zachována. K udržení tělesné teploty na nebo nad 36 °C byl použit systém nuceného ohřívání vzduchu (Bair Hugger, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, Minnesota, USA). Intraoperační hypotenze byla léčena efedrinem, norepinefrinem nebo tekutým bolusem podle klinických indikací. Ondansetron 4 mg IV byl rutinně podáván k prevenci pooperační nevolnosti a zvracení.

Neuromuskulární léčba Před zahájením anestezie, po vhodném očištění kůže, byly jednorázové povrchové elektrody TetraGraph umístěny na ulnární nerv a palec, aby se vyhodnotila reakce adductor pollicis na jedné ruce, a na ulnární nerv a pátý prst, aby se vyhodnotil abductor digiti na druhé straně minimální odezva. Po navození anestezie byla na obě svalové skupiny aplikována stimulace sledem čtyř (TOF) při frekvenci 2 Hz po dobu 1,5 sekundy každých 15 sekund, po automatické kalibraci supramaximálního proudu a odezvy. Jakmile byly stanoveny stabilní výchozí odpovědi TOF, všichni pacienti dostali 0,6 mg/kg rokuronia intravenózně. Měření byla prováděna každých pět minut během intraoperačního období až do podání sugammadexu. Poté jsme monitorovali spontánní zotavení rokuroniem indukovaného neuromuskulárního bloku, dokud nebyly na obou monitorovacích místech pozorovány tři po sobě jdoucí počty TOF 2 (TOFC2). Další dávky rokuronia (0,1-0,2 mg/kg) byly podávány podle potřeby k udržení počtu čtyř (TOF) < 2. Na konci operace byl podán sugammadex v dávce 2 mg/kg. Po podání sugammadexu byla měření prováděna každých 20 sekund, dokud nebyl pacient extubován. Po měřeních získaných s oběma zařízeními ve specifikovaných intervalech a jakmile poměr TOF přesáhl 0,9, byla zařízení odpojena a pacienti pokračovali standardní cestou zotavení.

Záchranná medikace Po faryngoskopii se v případě potřeby podává záchranná medikace, tj. pod 90 % TOF, v závislosti na typu použitého myorelaxancia. V případě použití aminosteroidního myorelaxancia se pacientovi podá sugammadex v dávce 2 mg/kg, zatímco v případě benzylisochinolinového myorelaxancia se podává 0,05 mg/kg neostigminu a 0,015 mg/kg atropinu k antagonizaci účinku léčiva.