Adductor Pollicis- ja Abductor Digiti Minimi -lihasten (peukalo vs. viides numero) vertailu kohdina neuromuskulaariseen seurantaan elektromyografialla

Johdanto Jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus on yleinen esiintyminen postanestesian hoitoyksikössä (PACU), kun neuromuskulaarisia salpaavia aineita (NMBA) on käytetty leikkaussalissa. Ainoa menetelmä luotettavasti havaita jäännöshermolihassalpaus on kvantitatiivisten hermo-lihasmonitoreiden käyttö. Valitettavasti on olemassa useita esteitä, jotka ovat estäneet näiden laitteiden laajan käytön. Esimerkiksi kvantitatiivisia neuromuskulaarisia monitoreja on kaupallisesti saatavilla niukasti. Lisäksi kaksi kvantitatiivisen seurannan menetelmää, kinemyografia ja akseleromyografia, perustuvat kiinnostuksen kohteena olevien lihasten liikkeisiin, mikä usein vaarantuu potilaan asennon aikana kirurgisissa toimenpiteissä, joissa potilaan käsivarret on kiinnitetty kirurgisten verhojen alle (laparoskooppinen, bariatrinen, robotti, selkä, ja neurokirurgiset toimenpiteet) tai yhteistyökyvyttömillä valveilla potilailla PACU:ssa tai tehohoitoyksikössä (ICU). Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää lihasten erilaiset herkkyydet NMBA:lle ja käänteisaineille vertaamalla vasteita kahdessa eri seurantakohdassa mitattuna uudella kvantitatiivisella monitorilla. EMG mittaa lihasten sähköistä aktiivisuutta ääreishermostimulaation jälkeen, eikä siihen vaikuta potilaan tahaton liike tai rajoittuneet lihasliikkeet kirurgisesta asennosta. Aiomme vertailla mittauksia, jotka on saatu kahdella TetraGraph-laitteella, joista toinen tarkkailee adductor pollicis (peukalo) lihasta ja toinen adductor digiti minimi (5. numero) lihasta neuromuskulaarisen salpauksen alkamisen, ylläpidon ja palautumisen aikana. Tämä sisältää 20 sekunnin välein seurannan salpauksen alkamisen varalta (määritelty ajanjaksona neljän kappaleen suhteesta, TOFR = 1,0 neljän harjoituksen laskemiseen, TOFC = 0) rokuroniumin annon jälkeen hermo-lihassalpauksen ylläpidon aikana kirurgiset tilat ja käänteisen annon jälkeen, kunnes riittävä toipuminen on dokumentoitu (neljästä suhde, TOFR ≥0,9).

Potilaan lääkitys, kirurginen toimenpide

Leikkaussaliin tullessaan kaikkia potilaita seurattiin elektrokardiogrammeilla, noninvasiivisilla verenpainemittauksilla ja pulssioksimetrialla. Suonensisäinen katetri asetettiin joko kyynärvarteen tai selkälaskimoon. Anestesia aloitettiin suonensisäisellä fentanyylillä (2,0 mg/kg) ja propofolilla (1,5-2,5 mg/kg) ja sitä ylläpidettiin käyttämällä sevofluraania (hengityksen loppupitoisuus 1,0-1,3 %) ilma-happi-seoksessa ja lisää fentanyyliä tarvitaan. Ennen henkitorven intubaatiota potilaat ventiloitiin manuaalisesti 100 % hapella kasvonaamion kautta. Happisaturaatio pidettiin yli 96 %:ssa ja normokapnia säilyi. Pakotettua ilmanlämmitysjärjestelmää (Bair Hugger, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, Minnesota, USA) käytettiin pitämään kehon lämpötila 36 °C:ssa tai sen yläpuolella. Intraoperatiivista hypotensiota hoidettiin efedriinillä, norepinefriinillä tai nesteboluksella kliinisten indikaatioiden mukaan. Ondansetronia 4 mg IV annettiin rutiininomaisesti estämään leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua.

Neuromuskulaarinen hoito Ennen anestesian induktiota, ihon asianmukaisen puhdistuksen jälkeen, kertakäyttöiset pinta-TetraGraph-elektrodit asetettiin kyynärluuhermon ja peukalon päälle toisaalta adductor pollicis -vasteen arvioimiseksi sekä kyynärluuhermon ja viidennen sormen päälle abductor digitin arvioimiseksi. toisaalta minimaalinen vastaus. Anestesian induktion jälkeen TOF-stimulaatiota sovellettiin molempiin lihasryhmiin 2 Hz:n taajuudella 1,5 sekunnin ajan 15 sekunnin välein supramaksimaalisen virran ja vasteiden automaattisen kalibroinnin jälkeen. Kun vakaat lähtötason TOF-vasteet saatiin selville, kaikki potilaat saivat rokuroniumia laskimoon 0,6 mg/kg. Mittaukset tehtiin viiden minuutin välein intraoperatiivisen jakson aikana sugammadeksin antamiseen asti. Sen jälkeen seurasimme rokuroniumin aiheuttaman hermo-lihassalpauksen spontaania toipumista, kunnes molemmissa seurantakohdissa havaittiin kolme peräkkäistä TOF-arvoa 2 (TOFC2). Lisäannoksia rokuroniumia (0,1-0,2 mg/kg) annettiin tarpeen mukaan, jotta Train of Four (TOF) -luku pysyi ≤2:ssa. Leikkauksen lopussa sugammadeksia annettiin annoksella 2 mg/kg. Sugammadeksin antamisen jälkeen mitattiin 20 sekunnin välein, kunnes potilas ekstuboitiin. Molemmilla laitteilla määrätyin väliajoin tehtyjen mittausten jälkeen ja kun TOF-suhde ylitti arvon 0,9, laitteet irrotettiin ja potilaat jatkoivat normaalia toipumisreittiä pitkin.

Pelastuslääkitys Nielun tähystyksen jälkeen annetaan tarvittaessa pelastuslääkitystä, eli alle 90 % TOF, riippuen käytetystä lihasrelaksantista. Jos käytetään aminosteroidista lihasrelaksanttia, potilaalle annetaan 2 mg/kg sugammadeksia, kun taas jos käytetään bentsyyli-isokinoliinilihasrelaksanttia, 0,05 mg/kg neostigmiinia ja 0,015 mg/kg atropiinia lääkkeen vaikutuksen antagonisoimiseksi.