Confronto tra i muscoli adduttore del pollice e abduttore delle dita minime (pollice vs quinto dito) come siti per il monitoraggio neuromuscolare con l'elettromiografia

Introduzione Il blocco neuromuscolare residuo è un evento comune nell'unità di terapia post-anestesia (PACU) quando in sala operatoria sono stati utilizzati agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA). L'unico metodo per rilevare in modo affidabile il blocco neuromuscolare residuo è attraverso l'uso di monitor neuromuscolari quantitativi. Sfortunatamente esistono diverse barriere che hanno impedito l’uso diffuso di questi dispositivi. Ad esempio, vi è una scarsità di monitor neuromuscolari quantitativi disponibili in commercio. Inoltre, due modalità di monitoraggio quantitativo, chinemiografia e acceleromiografia, si basano sul movimento dei muscoli di interesse, una caratteristica spesso compromessa durante il posizionamento del paziente per procedure chirurgiche in cui le braccia del paziente sono fissate sotto teli chirurgici (laparoscopica, bariatrica, robotica, colonna vertebrale, e procedure neurochirurgiche) o in pazienti svegli non collaborativi nel PACU o nell'unità di terapia intensiva (ICU). Lo scopo di questa indagine è determinare le diverse sensibilità muscolari all'NMBA e agli agenti di inversione confrontando le risposte in due diversi siti di monitoraggio misurati con un nuovo monitor quantitativo. L'EMG misura l'attività elettrica all'interno del muscolo in seguito alla stimolazione dei nervi periferici e non è influenzata dal movimento involontario del paziente o da movimenti muscolari limitati dovuti al posizionamento chirurgico. Abbiamo intenzione di confrontare le misurazioni ottenute con due dispositivi TetraGraph, uno che monitora il muscolo adduttore del pollice (pollice) e l'altro che monitora il muscolo adduttore delle cifre minime (5a cifra), durante l'insorgenza, il mantenimento e il recupero del blocco neuromuscolare. Ciò includerà il monitoraggio ogni 20 secondi dell'insorgenza del blocco (definito come tempo dal rapporto Treno di quattro, TOFR=1,0 fino al conteggio del Treno di quattro, TOFC=0) dopo la somministrazione di rocuronio, durante il mantenimento del blocco neuromuscolare come richiesto dalla normativa condizioni chirurgiche e dopo la somministrazione inversa fino a quando non viene documentato un recupero adeguato (rapporto treno di quattro, TOFR ≥ 0,9).

Medicazione del paziente, procedura chirurgica

Entrando in sala operatoria, tutti i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio mediante elettrocardiogrammi, misurazioni non invasive della pressione arteriosa e pulsossimetria. Un catetere endovenoso è stato inserito nell'avambraccio o nella vena dorsale. L'anestesia è stata iniziata con fentanil per via endovenosa (2,0 mg/kg) e propofol (da 1,5 a 2,5 mg/kg) ed è stata mantenuta utilizzando sevoflurano (concentrazione di fine espirazione compresa tra 1,0 e 1,3%) in una miscela aria-ossigeno, con ulteriore fentanil somministrato come necessario. Prima dell’intubazione tracheale, i pazienti sono stati ventilati manualmente con ossigeno al 100% tramite maschera facciale. La saturazione di ossigeno è stata mantenuta al di sopra del 96% e la normocapnia è stata mantenuta. È stato utilizzato un sistema di riscaldamento ad aria forzata (Bair Hugger, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, Minnesota, USA) per mantenere la temperatura corporea pari o superiore a 36°C. L'ipotensione intraoperatoria è stata trattata con efedrina, norepinefrina o un bolo fluido, secondo le indicazioni cliniche. Ondansetron 4 mg IV è stato somministrato di routine per prevenire nausea e vomito postoperatori.

Gestione neuromuscolare Prima dell'induzione dell'anestesia, dopo un'adeguata pulizia della pelle, gli elettrodi di superficie TetraGraph monouso sono stati posizionati sul nervo ulnare e sul pollice per valutare la risposta dell'adduttore del pollice su una mano, e sul nervo ulnare e sul quinto dito per valutare l'abduttore delle dita. risposta minima invece. Dopo l'induzione dell'anestesia, la stimolazione del treno di quattro (TOF) è stata applicata a entrambi i gruppi muscolari ad una frequenza di 2 Hz per 1,5 secondi ogni 15 secondi, dopo la calibrazione automatizzata della corrente sovramassimale e delle risposte. Una volta stabilite risposte TOF basali stabili, tutti i pazienti hanno ricevuto 0,6 mg/kg di rocuronio per via endovenosa. Le misurazioni sono state effettuate ogni cinque minuti durante il periodo intraoperatorio fino alla somministrazione di sugammadex. Successivamente, abbiamo monitorato il recupero spontaneo del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio fino a quando non sono stati osservati tre conteggi TOF consecutivi pari a 2 (TOFC2) in entrambi i siti di monitoraggio. Dosi aggiuntive di rocuronio (0,1-0,2 mg/kg) sono state somministrate secondo necessità per mantenere una conta del treno di quattro (TOF) ≤2. Al termine dell'intervento è stato somministrato sugammadex alla dose di 2 mg/kg. Dopo la somministrazione di sugammadex, le misurazioni sono state effettuate ogni 20 secondi fino all'estubazione del paziente. Dopo le misurazioni ottenute con entrambi i dispositivi agli intervalli specificati, e una volta che il rapporto TOF ha superato 0,9, i dispositivi sono stati scollegati e i pazienti hanno continuato lungo il percorso di recupero standard.

Farmaci di salvataggio Dopo la faringoscopia, se necessario, cioè al di sotto del 90% del TOF, vengono somministrati farmaci di salvataggio, a seconda del tipo di miorilassante utilizzato. Se viene utilizzato un miorilassante aminosteroide, al paziente vengono somministrati 2 mg/kg di sugammadex, mentre se viene utilizzato un rilassante muscolare a base di benzilisochinolina, vengono somministrati 0,05 mg/kg di neostigmina e 0,015 mg/kg di atropina per antagonizzare l'effetto del farmaco.