Porównanie mięśni przywodziciela kciuka i mięśnia odwodziciela palca minimi (kciuk i piąta cyfra) jako miejsc monitorowania nerwowo-mięśniowego za pomocą elektromiografii

Wprowadzenie Resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa jest częstym zjawiskiem na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU), gdy na sali operacyjnej zastosowano leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA). Jedyną metodą wiarygodnego wykrywania resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej jest zastosowanie ilościowych monitorów nerwowo-mięśniowych. Niestety istnieje kilka barier, które uniemożliwiają powszechne stosowanie tych urządzeń. Na przykład na rynku dostępnych jest niewiele ilościowych monitorów nerwowo-mięśniowych. Ponadto dwie metody monitorowania ilościowego, kinemiografia i akceleromiografia, opierają się na ruchu odpowiednich mięśni, co jest cechą często pogarszaną podczas ułożenia pacjenta podczas zabiegów chirurgicznych, podczas których ramiona pacjenta są zabezpieczane pod obłożeniami chirurgicznymi (laparoskopowe, bariatryczne, robotyczne, kręgosłupa, i zabiegi neurochirurgiczne) lub u niechętnych do współpracy przytomnych pacjentów na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Celem tego badania jest określenie różnej wrażliwości mięśni na NMBA i środki odwracające poprzez porównanie odpowiedzi w dwóch różnych miejscach monitorowania, mierzonych za pomocą nowego monitora ilościowego. EMG mierzy aktywność elektryczną mięśnia po stymulacji nerwów obwodowych i nie ma na nią wpływu mimowolny ruch pacjenta ani ograniczone ruchy mięśni spowodowane ułożeniem chirurgicznym. Planujemy porównać pomiary uzyskane za pomocą dwóch urządzeń TetraGraph, jednego monitorującego mięsień przywodziciel kciuka (kciuk), a drugiego monitorującego mięsień przywodziciel palca minimi (5. cyfra), podczas wystąpienia, utrzymywania się i powrotu blokady nerwowo-mięśniowej. Obejmuje to monitorowanie co 20 sekund wystąpienia blokady (definiowanej jako czas od stosunku ciągu czterech, TOFR=1,0 do zliczenia ciągu czterech, TOFC=0) po podaniu rokuronium, podczas utrzymywania bloku nerwowo-mięśniowego zgodnie z wymaganiami po zabiegach chirurgicznych i po podaniu odwrotnym do czasu udokumentowania odpowiedniego wyzdrowienia (stosunek pociągu do czterech, TOFR ≥0,9).

Leki pacjenta, zabieg chirurgiczny

Po wejściu na salę operacyjną wszyscy pacjenci zostali poddani monitorowaniu za pomocą elektrokardiogramu, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i pulsoksymetrii. Cewnik dożylny wprowadzono do przedramienia lub żyły grzbietowej. Znieczulenie rozpoczynano dożylnym fentanylem (2,0 mg/kg) i propofolem (1,5 do 2,5 mg/kg) i kontynuowano sewofluranem (stężenie końcowo-wydechowe 1,0 do 1,3%) w mieszaninie powietrze-tlen, z dodatkowym fentanylem podawanym jako wymagany. Przed intubacją dotchawiczą pacjenci byli wentylowani ręcznie 100% tlenem przez maskę twarzową. Wysycenie tlenem utrzymywało się na poziomie powyżej 96% i utrzymywała się normokapnia. Aby utrzymać temperaturę ciała na poziomie 36°C lub powyżej, zastosowano system ogrzewania z wymuszonym obiegiem powietrza (Bair Hugger, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, Minnesota, USA). W zależności od wskazań klinicznych śródoperacyjne niedociśnienie leczono efedryną, norepinefryną lub bolusem płynu. Rutynowo podawano ondansetron w dawce 4 mg dożylnie, aby zapobiec nudnościom i wymiotom pooperacyjnym.

Postępowanie nerwowo-mięśniowe Przed wprowadzeniem znieczulenia, po odpowiednim oczyszczeniu skóry, jednorazowe powierzchniowe elektrody TetraGraph umieszczono na nerwie łokciowym i kciuku w celu oceny reakcji mięśnia przywodziciela kciuka z jednej strony oraz nad nerwem łokciowym i piątym palcem w celu oceny mięśnia odwodziciela palców Z drugiej strony reakcja minimi. Po wprowadzeniu znieczulenia do obu grup mięśni zastosowano stymulację ciągiem czterech (TOF) z częstotliwością 2 Hz przez 1,5 sekundy co 15 sekund, po automatycznej kalibracji prądu supramaksymalnego i odpowiedzi. Po ustaleniu stabilnej wyjściowej odpowiedzi TOF wszyscy pacjenci otrzymali dożylnie rokuronium w dawce 0,6 mg/kg. Pomiary wykonywano co pięć minut w okresie śródoperacyjnym aż do podania sugammadeksu. Następnie monitorowaliśmy spontaniczny powrót bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego rokuronium aż do zaobserwowania trzech kolejnych zliczeń TOF wynoszących 2 (TOFC2) w obu miejscach monitorowania. W razie potrzeby podawano dodatkowe dawki rokuronium (0,1–0,2 mg/kg) w celu utrzymania liczby pociągów czterech (TOF) wynoszącej ≤2. Na koniec operacji podano sugammadeks w dawce 2 mg/kg. Po podaniu sugammadeksu pomiary wykonywano co 20 sekund aż do ekstubacji pacjenta. Po pomiarach uzyskanych za pomocą obu urządzeń w określonych odstępach czasu i gdy współczynnik TOF przekroczył 0,9, urządzenia odłączono, a pacjenci kontynuowali standardową ścieżkę powrotu do zdrowia.

Leki doraźne Po faryngoskopii podaje się leki doraźne, jeśli jest to konieczne, tj. poniżej 90% TOF, w zależności od rodzaju zastosowanego środka zwiotczającego mięśnie. W przypadku stosowania aminosteroidowego środka zwiotczającego pacjentowi podaje się 2 mg/kg sugammadeksu, natomiast w przypadku benzyloizochinolinowego środka zwiotczającego mięśnie podaje się 0,05 mg/kg neostygminy i 0,015 mg/kg atropiny, aby zantagonizować działanie leku.