Online intervence při psaní u velké depresivní poruchy

I. Úvod a pozadí

V průzkumu Statistics Canada z roku 2012 uvedlo 1,6 milionu Kanaďanů, že jejich potřeby v oblasti služeb duševního zdraví nebyly uspokojeny. V Ontariu souvisí téměř 60 % problémů s duševním zdravím s hlavní depresivní poruchou (MDD), což představuje odhadovaný přebytek nákladů na zdravotní péči o 210 milionů dolarů. Psychoterapie je účinnou a trvalou možností léčby deprese, ale v Kanadě je její dostupnost omezená. Navýšení počtu psychoterapeutů se nezdá být adekvátním řešením této problematiky; navzdory nárůstu poskytování psychoterapie v posledním desetiletí mnoho Kanaďanů stále potřebuje psychoterapii.

Jedním z řešení je vývoj inovativních terapií, které lze spolehlivě a s nízkými náklady poskytovat velké populaci, například pomocí internetu. Expresivní psaní (EW) je jednoduchá intervence zahrnující řadu úkolů zapisovat do deníku, kde jednotlivci zapisují své nejhlubší myšlenky a pocity ohledně negativního problému nebo problému. Existuje velká literatura zkoumající různé fyzické a psychologické výhody spojené s EW mezi různými populacemi. EW se jeví jako slibná intervence pro MDD. V jedné studii s pacienty s klinickou depresí vedlo EW vyplněné osobně po dobu 20 minut během tří po sobě jdoucích dnů k méně depresivním symptomům ve srovnání s kontrolním psaním a tento účinek přetrvával po jednom měsíci. Důležité je, že EW nevyžaduje manuály ani vysoce kvalifikované lékaře, takže je nákladově efektivní a lze jej spravovat na dálku. Předběžné studie jeho online administrace s lidmi v depresi přinesly povzbudivé závěry.

II. Odůvodnění a cíle studie Tato studie určuje, zda je možné podávat EW pacientům s MDD online a zda to pacienti považují za užitečné.

Obavy o proveditelnost. Ačkoli otevřená povaha EW usnadňuje pacientům absolvování na dálku (tj. bez vedení nebo přítomnosti klinického lékaře), představuje riziko předčasného ukončení, zejména u pacientů s těžkou depresí, kvůli nedostatku motivace a další faktory. Vyšetřovatelé posuzují proveditelnost vzdáleného podávání EW (tj. online nebo poštou) účastníkům, kteří hledají léčbu na CAMH kvůli velké depresi. Zkoumají také to, jak účastníci vnímají EW (tj. jeho potenciální přínosy a omezení), stejně jako jejich motivaci a zapojení do intervence.

Obavy o účinnosti u cílové populace pacientů. V různých studiích EW snížil příznaky deprese. Jiné studie však neuvedly žádné výhody EW nebo dokonce nepříznivé účinky pro jedince s těžkou úrovní deprese. Tyto nekonzistentní nálezy přiměly výzkumníky k tomu, aby varovali před používáním EW u silně depresivních vzorků. Naznačují, že psaní usnadňuje depresivní ruminaci (tj. trvalé a rekurzivní myšlení o depresivní epizodě), což vede ke zhoršení symptomů. Je tedy také možné, že nestrukturované léčby, jako je EW, nejsou užitečné pro jednotlivce s depresí, zejména pokud jsou podávány online. Z tohoto důvodu vyšetřovatelé také hodnotí účinnost online EW u vzorku pacientů s CAMH, u kterých je diagnostikována deprese. Konkrétně zkoumají jeho dopad na příznaky deprese a úzkosti, osobní fungování a vnímanou složitost osobních problémů.

III. Cíle a hypotézy Vyšetřovatelé provádějí multimetodovou studii k posouzení proveditelnosti a účinnosti podávání EW online pacientům s MDD. Zkoumají také vnímání jeho dopadu na emocionální a kognitivní pohodu. K dosažení těchto cílů výzkumníci randomizují pacienty do jedné ze dvou skupin: jedna skupina je vyzvána k dokončení čtyř sezení EW online, zatímco druhá skupina není požádána, aby tento úkol dokončila. Ačkoli kontrolní podmínky ve studiích EW často zahrnují sezení psaní o neemocionálních tématech, vyšetřovatelé neprovádějí úkol psaní kontroly kvůli jejich zaměření na proveditelnost. Cílem je prozkoumat, zda by skupina pacientů s MDD dokončila písemnou intervenci online, což vyžaduje srovnání jejich míry dokončení studie a výsledků se skupinou, která není požádána o dokončení psaní. Nicméně obě skupiny dokončily sebereportovaná měření výsledků. Primárním výsledkem souvisejícím s účinností je snížení symptomů MDD; sekundární výsledky zahrnují symptomy generalizované úzkostné poruchy (GAD), funkční poruchu a vnímanou složitost osobních problémů. Účastníci dokončí tato opatření před a po úkolu EW a po měsíčním sledování. Vyšetřovatelé zkoumají míru dokončení EW a dodržování navrhované doby psaní, stejně jako její dopad na výsledky v průběhu času. Vedou také kvalitativní rozhovory, které se účastníků EW ptají na jejich zkušenosti s intervencí, se zaměřením na vnímané výhody a omezení a její emocionální a kognitivní účinky.

Vyšetřovatelé navrhují, že online administrace je proveditelná, pokud 70 % účastníků randomizovaných k intervenci dokončí alespoň tři 20minutové sezení psaní. EW je užitečné, pokud dojde k významnému snížení symptomů MDD v průběhu času ve srovnání s kontrolní skupinou, která se objeví buď po intervenci nebo při jednoměsíčním sledování. Na základě výzkumu, který zjistil dočasné zvýšení emočního stresu souvisejícího s EW, je také možné, že účastníci EW mohou hlásit zvýšené příznaky bezprostředně po intervenci. Změny ve funkčním postižení nebo vnímané složitosti problému však může nějakou dobu trvat, než se projeví, takže se očekává, že změny související s těmito výsledky se objeví během jednoho měsíce sledování. V kvalitativních rozhovorech se od účastníků očekává, že uvedou EW jako přínosné, zejména pokud jde o jeho emocionální nebo kognitivní účinky.

IV. Metody

Účastníci Vyšetřovatelé rekrutují ambulantní pacienty z Centra pro závislosti a duševní zdraví. Pacienty do studie doporučují psychiatři během úvodních nebo následných schůzek nebo psychoterapeuti buď před zahájením nebo po ukončení skupinové psychoterapie. Kritéria pro zařazení jsou dospělí ve věku 18 let nebo starší, kteří byli posouzeni psychiatrem a byla jim diagnostikována MDD s jiným přidruženým onemocněním nebo bez něj. Účastníci také vyžadují přístup k internetu a e-mailovou adresu, na kterou mohou dostávat studijní materiály. Pacienti jsou vyloučeni, pokud nerozumí, mluvit nebo psát anglicky. Lékaři jsou také požádáni, aby do studie neodesílali pacienty, pokud měli kognitivní poruchy, které by jim mohly bránit v dokončit písemný úkol. Kliničtí lékaři jsou také žádáni, aby neodkazovali pacienty hlásící sebevražedné myšlenky a chování nebo jiné symptomy duševního zdraví, které by je mohly vystavit riziku negativních výsledků při provádění intervence na dálku. Pacienti nejsou vyloučeni, pokud dostávají léčbu pro MDD (např. antidepresiva, skupina CBT).

Opatření Demografické údaje: Účastníci sami uvádějí své demografické charakteristiky, které zahrnovaly jejich věk, pohlaví, rasový nebo etnický původ a poštovní směrovací číslo, které bylo použito k odvození socioekonomického statusu.

Dotazník zdravotního stavu pacienta (PHQ-9): PHQ-9 je měření závažnosti symptomů MDD, které si sami uvádějí; měří frekvenci 9 příznaků na stupnici od 0 (vůbec ne) do 3 (téměř každý den). Skóre se sečtou, aby odrážely závažnost symptomů MDD, a pohybují se v rozmezí 0-27, přičemž vyšší skóre ukazuje na větší závažnost.

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD-7): GAD-7 je ukazatelem závažnosti symptomů GAD, který si sami uvádějí; měří frekvenci 7 příznaků na stupnici od 0 (vůbec ne) do 3 (téměř každý den). Souhrnná skóre se pohybují od 0 do 21, přičemž vyšší skóre naznačuje větší závažnost.

WHO-Disability Assessment Schedule (WHODAS): WHODAS je ukazatelem funkčního poškození, který si sami uvádějí. Měří stupeň obtížnosti za poslední měsíc související s 12 aktivitami v oblastech poznávání, mobility, sebeobsluhy a sociální participace. Aktivity jsou měřeny na stupnici od 0 (žádné) do 4 (extrémní nebo nemožné) a skóre se sečte, aby odráželo celkové funkční poškození. Pohybují se v rozmezí 0-48, přičemž vyšší skóre ukazuje na větší poškození.

Dotazník složitosti problémů (PCQ): PCQ měří vnímanou složitost osobních problémů. Skládá se z 8 výroků odrážejících složitost problémů a účastníci hodnotí každou položku na škále od 1 (zcela nesouhlasím) do 4 (zcela souhlasím). Skóre se pohybuje od 8 do 32, přičemž vyšší skóre naznačuje vyšší vnímání složitosti problému.

Postupy Studie je schválena Radou pro etiku výzkumu CAMH. Pacientům odeslaným do studie je poskytnut popis cílů studie na vysoké úrovni (tj. „vyhodnocení, do jaké míry je užitečné vyplňování dotazníků nebo psaní úkolu pro lidi s depresí“). Před zápisem jsou všichni účastníci informováni o postupech a rizicích studia a poskytnou svůj písemný informovaný souhlas. Jakmile se zaregistrují, účastníci jsou rozděleni do EW nebo kontroly se 4-blokovou randomizací a je jim zaslán první studijní dotazník skládající se z demografického formuláře PHQ-9, GAD-7, WHODAS a PCQ. K jejich elektronickým zdravotním záznamům lze také získat informace o jejich diagnózách a aktuální léčbě. Po vyplnění prvního dotazníku jsou účastníkům přiřazeným k EW zaslány instrukce k dokončení prvního sezení EW následující den. Pokyny jsou doplněny textovým polem, do kterého mohou účastníci volně psát. Ačkoli jsou účastníci instruováni, aby psali po dobu 20 minut, je jim také během psaní řečeno, že mohou psaní kdykoli pozastavit nebo zastavit (např. pokud se necítí dobře). Účastníkům EW jsou poskytnuty stejné pokyny v následujících třech dnech. Účastníkům, kteří jsou přiděleni ke kontrole, nejsou poskytovány instrukce EW. Po jednom týdnu (pro kontrolní skupinu) nebo následující den, kdy účastníci dokončí své čtvrté sezení EW (pro skupinu EW), obdrží účastníci druhý dotazník obsahující PHQ-9, GAD-7, WHODAS a PCQ. Měsíc po vyplnění druhého dotazníku obdrží třetí dotazník obsahující stejná opatření. Všechny studijní materiály (tj. dotazníky, EW sezení) jsou spravovány prostřednictvím RedCap, webové aplikace pro sběr dat dostupné na CAMH, a studijní pokyny jsou účastníkům zasílány e-mailem. Pokud účastníci nevyplní relaci EW nebo následný dotazník do tří dnů od jejich obdržení (nebo po jednom týdnu v případě prvního dotazníku), účastníkům, kteří souhlasí se zasíláním upomínek prostřednictvím textové zprávy nebo e-mailu, budou zaslány až dvě upomínky. Předpokládá se, že účastníci, kteří po dvou upomínkách nereagují nebo nedokončí příslušné složky studie, ze studie vypadli a již nejsou kontaktováni. Jsou však zahrnuti i účastníci, kteří reagují na připomenutí nebo vyplňují dotazníky nebo sezení EW v jakémkoli časovém období.

Po vyplnění třetího dotazníku jsou všichni účastníci EW vyzváni k účasti na krátkém kvalitativním rozhovoru. Kvalitativní rozhovory se řídí otázkou, jak jednotlivci s MDD prožívají online EW, překážkami jeho dokončení, vnímanými výhodami a omezeními, emocionálními a kognitivními účinky a návrhy na zlepšení. Na konci studie mají účastníci kontroly také příležitost splnit úkol EW, pokud si to přejí.

Statistická analýza Výzkumníci zkoumají základní demografické a klinické charakteristiky vzorku a porovnávají je mezi kontrolní skupinou a skupinou EW. Rozdíly v kategoriálních proměnných jsou porovnány s testy chí-kvadrát. Kvůli malým vzorkům v některých rasových nebo etnických kategoriích je tato proměnná při testování rozdílů mezi skupinami překódována do binární reprezentace. Spojité proměnné, které jsou normálně rozděleny, jsou porovnávány s t-testy, zatímco Wilcoxonovy znaménkové rank testy se používají pro spojité proměnné s neparametrickým rozdělením.

Vyšetřovatelé zkoumají, kolik účastníků EW dokončilo alespoň tři sezení, kolik psalo po dobu alespoň 20 minut, střední délku času stráveného psaním, střední počet slov úkolů EW a průměrné časové intervaly mezi psaními. Analýza záměru léčby zahrnuje generování modelů se smíšeným efektem s maximálním odhadem pravděpodobnosti za použití všech účastníků ve skupině EW a všech účastníků v kontrolní skupině, kteří vyplní první (základní) dotazník. Vyšetřovatelé generují čtyři modely pro zkoumání dopadu interakce stavu, času a stavu podle času na každý výsledek (tj. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Čas je považován za kategorický faktor, aby se zohlednila možnost nelineárních efektů. Pro všechny modely s důkazem této interakce jsou vyneseny odhadované průměry pro kontrolu trajektorií s 95% intervaly spolehlivosti pro měření účinků. V analýze podle protokolu vyšetřovatelé generují stejné modely se smíšeným efektem přidáním počtu dokončených relací jako prediktoru, aby určili, zda dokončení menšího počtu relací ovlivní výsledky (nastavení všech účastníků kontroly na 0).

Přístup k analýze kvalitativních rozhovorů se řídí reflexivní tematickou analýzou (Braun & Clark, 2019), což je rekurzivní a konstruktivní proces identifikace a analýzy témat. Vzhledem k zaměření na emocionální a kognitivní účinky přijímají vyšetřovatelé převážně teoretický nebo deduktivní přístup, aby poskytli podrobný popis toho, jak účastníci zažili tyto účinky EW. Aby se přizpůsobili různorodosti zkušeností, začlenili vyšetřovatelé induktivní analýzu. Analýza je primárně sémantická a esencialistická, protože vyšetřovatelé chtějí spíše porozumět výslovným zkušenostem účastníků nebo popisům EW, než odvozovat latentní témata.