Online-kirjoitusinterventio vakavaan masennustilaan

I. Johdanto ja tausta

Vuoden 2012 Statistics Canada Survey -tutkimuksessa 1,6 miljoonaa kanadalaista ilmoitti, että heidän mielenterveyspalvelutarpeensa ei ollut tyydytetty. Ontariossa lähes 60 prosenttia mielenterveysongelmista liittyy vakavaan masennushäiriöön (MDD), mikä edustaa arviolta 210 miljoonan dollarin ylimääräiset terveydenhuoltokustannukset. Psykoterapia on tehokas ja kestävä vaihtoehto masennuksen hoitoon, mutta Kanadassa sen saatavuus on rajallista. Psykoterapeuttien määrän lisääminen ei vaikuta riittävältä ratkaisulta tähän kysymykseen; huolimatta psykoterapian lisääntymisestä viimeisen vuosikymmenen aikana, monet kanadalaiset tarvitsevat edelleen psykoterapiaa.

Yksi ratkaisu on kehittää innovatiivisia hoitoja, jotka voidaan toimittaa luotettavasti ja alhaisin kustannuksin suurelle väestölle esimerkiksi Internetin avulla. Expressive writing (EW) on yksinkertainen interventio, joka sisältää sarjan päiväkirjatehtäviä, joissa yksilöt kirjoittavat syvimmät ajatuksensa ja tunteensa negatiivisesta asiasta tai ongelmasta. On olemassa laaja kirjallisuus, jossa tarkastellaan erilaisia ​​fyysisiä ja psyykkisiä etuja, jotka liittyvät EW:hen eri väestöryhmien kesken. EW näyttää olevan lupaava interventio MDD:lle. Yhdessä kliinisesti masentuneiden potilaiden tutkimuksessa EW, joka suoritettiin henkilökohtaisesti 20 minuutin ajan kolmen peräkkäisen päivän aikana, johti vähemmän masennusoireisiin verrattuna kontrollikirjoitukseen, ja tämä vaikutus säilyi kuukauden kuluttua. Tärkeää on, että EW ei vaadi käsikirjoja tai korkeasti koulutettuja kliinikkoja, mikä tekee siitä kustannustehokkaan ja etähallittavan. Alustavat tutkimukset sen verkkohallinnosta masentuneilla henkilöillä ovat tuottaneet rohkaisevia tuloksia.

II. Perustelut ja tutkimuksen tavoitteet Tässä tutkimuksessa selvitetään, onko mahdollista antaa EW:tä verkossa MDD-potilaille ja pitävätkö potilaat siitä hyödyllistä.

Toteutettavuus huolestuttaa. Vaikka EW:n avoin luonne helpottaa potilaiden suorittamista etänä (eli ilman lääkärin ohjausta tai läsnäoloa), se sisältää riskin keskeytyä erityisesti vaikeasti masentuneilla potilailla motivaation puutteen ja muut tekijät. Tutkijat arvioivat EW:n etähallinnan (eli verkossa tai postitse) toteutettavuutta osallistujille, jotka hakevat hoitoa CAMH:sta vakavan masennuksen vuoksi. He tutkivat myös osallistujien käsityksiä EW:stä (eli sen mahdollisista eduista ja rajoituksista) sekä heidän motivaatiotaan ja sitoutumistaan ​​interventioon.

Tehoa koskevat huolenaiheet kohdepotilaspopulaatiossa. Eri tutkimuksissa EW on vähentänyt masennuksen oireita. Muissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole raportoitu EW:n etuja tai edes haitallisia vaikutuksia henkilöille, joilla on vaikea masennustaso. Nämä epäjohdonmukaiset havainnot ovat saaneet tutkijat varomaan EW:n käyttöä vakavasti masentuneissa näytteissä. He ehdottavat, että kirjoittaminen helpottaa masennusta (eli jatkuvaa ja toistuvaa ajattelua masennusjaksosta), mikä johtaa oireiden pahenemiseen. Siten on myös mahdollista, että rakenteettomat hoidot, kuten EW, eivät ole hyödyllisiä masennuksesta kärsiville henkilöille, etenkään jos niitä annetaan verkossa. Tästä syystä tutkijat arvioivat myös online-EW:n tehokkuutta otoksessa CAMH-potilaista, joilla on diagnosoitu masennus. Erityisesti he tutkivat sen vaikutusta masennuksen ja ahdistuksen oireisiin, henkilökohtaiseen toimintaan ja henkilökohtaisten ongelmien havaittuun monimutkaisuuteen.

III. Tavoitteet ja hypoteesit Tutkijat suorittavat useita menetelmiä koskevan tutkimuksen arvioidakseen EW:n online-antamisen toteutettavuutta ja tehokkuutta MDD-potilaille. He tutkivat myös käsityksiä sen vaikutuksista emotionaaliseen ja kognitiiviseen hyvinvointiin. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi tutkijat satunnaisoivat potilaat yhteen kahdesta ryhmästä: yhtä ryhmää kehotetaan suorittamaan neljä EW-istuntoa verkossa, kun taas toista ryhmää ei pyydetä suorittamaan tätä tehtävää. Vaikka kontrolliolosuhteet EW-tutkimuksissa sisältävät usein istuntoja, joissa kirjoitetaan ei-emotionaalisista aiheista, tutkijat eivät hallinnoi kontrollikirjoitustehtävää, koska he keskittyvät toteuttamiskelpoisuuteen. Tavoitteena on selvittää, voisiko ryhmä MDD-potilaita suorittaa kirjallisen intervention verkossa, joka edellyttää heidän tutkimuksensa valmistumisasteen ja tulosten vertailua ryhmään, jota ei pyydetä kirjoittamaan lainkaan. Siitä huolimatta molemmat ryhmät suorittavat itse ilmoittamia mittareita tuloksista. Ensisijainen tehoon liittyvä tulos on MDD-oireiden väheneminen; toissijaisia ​​tuloksia ovat yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (GAD) oireet, toimintahäiriöt ja henkilökohtaisten ongelmien monimutkaisuus. Osallistujat suorittavat nämä toimenpiteet ennen EW-tehtävää ja sen jälkeen sekä yhden kuukauden seurannassa. Tutkijat tutkivat EW:n valmistumisastetta ja ehdotetun kirjoittamisen keston noudattamista sekä sen vaikutusta tuloksiin ajan mittaan. He tekevät myös laadullisia haastatteluja, joissa EW:n osallistujilta kysytään heidän kokemuksistaan ​​interventiosta keskittyen havaittuihin etuihin ja rajoituksiin sekä sen tunne- ja kognitiivisiin vaikutuksiin.

Tutkijat ehdottavat, että verkkohallinto on mahdollista, jos 70 % interventioon satunnaistetuista osallistujista suorittaa vähintään kolme 20 minuutin kirjoitusjaksoa. EW on hyödyllinen, jos MDD-oireet vähenevät merkittävästi ajan myötä verrattuna kontrolliryhmään, mikä ilmenee joko toimenpiteen jälkeen tai kuukauden seurannassa. EW:hen liittyvän emotionaalisen ahdistuksen tilapäistä lisääntymistä koskevien tutkimusten perusteella on myös mahdollista, että EW-osanottajat voivat ilmoittaa lisääntyneistä oireista välittömästi toimenpiteen jälkeen. Muutokset toiminnallisessa vajaatoiminnassa tai havaittuun ongelman monimutkaisuuteen voivat kuitenkin kestää jonkin aikaa, joten näihin tuloksiin liittyviä muutoksia odotetaan ilmenevän kuukauden seurannassa. Kvalitatiivisissa haastatteluissa osallistujien odotetaan raportoivan EW:stä hyödylliseksi, erityisesti mitä tulee sen tunne- tai kognitiivisiin vaikutuksiin.

IV. menetelmät

Osallistujat Tutkijat rekrytoivat avohoitopotilaita riippuvuus- ja mielenterveyskeskuksesta. Tutkimukseen ohjaavat potilaat psykiatreilla alku- tai seurantakäynneillä tai psykoterapeuteilla joko ennen ryhmäpsykoterapian alkamista tai sen jälkeen. Osallistumiskriteerit ovat 18-vuotiaat tai sitä vanhemmat aikuiset, jotka psykiatri on arvioinut ja jotka saivat MDD-diagnoosin jonkin muun samanaikaisen sairauden kanssa tai ilman sitä. Osallistujat tarvitsevat myös pääsyn Internetiin ja sähköpostiosoitteen, johon he voivat vastaanottaa oppimateriaalia. Potilaat suljetaan pois, jos he eivät ymmärrä, puhu tai kirjoittaa englantia. Lääkäreitä pyydetään myös olemaan lähettämättä potilaita tutkimukseen, jos heillä on kognitiivisia häiriöitä, jotka voivat estää heitä pystymästä suorittamaan kirjoitustehtävää. Lääkäreitä pyydetään myös olemaan lähettämättä potilaita, jotka ilmoittavat itsemurha-ajatuksista ja -käyttäytymisestä tai muista mielenterveysoireista, jotka voivat vaarantaa heidät negatiivisille seurauksille suoritettaessa interventio etänä. Potilaita ei suljeta pois, jos he saavat MDD-hoitoa (esim. masennuslääkkeet, ryhmä CBT).

Toimenpiteet Väestötiedot: Osallistujat ilmoittavat itse demografisista ominaispiirteistään, mukaan lukien ikänsä, sukupuolensa, rodunsa tai etnisen taustansa ja postinumeronsa, jota käytettiin sosioekonomisen aseman johtamiseen.

Potilaan terveyskysely (PHQ-9): PHQ-9 on itseraportoitu MDD-oireiden vakavuuden mitta; se mittaa 9 oireen esiintymistiheyttä asteikolla 0 (ei ollenkaan) 3:een (melkein päivittäin). Pisteet lasketaan yhteen MDD-oireiden vakavuuden mukaan, ja ne vaihtelevat välillä 0-27, ja korkeammat pisteet osoittavat suurempaa vakavuutta.

Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (GAD-7): GAD-7 on itseraportoitu GAD-oireiden vakavuuden mitta; se mittaa 7 oireen esiintymistiheyttä asteikolla 0 (ei ollenkaan) 3:een (melkein päivittäin). Yhteenlasketut pisteet vaihtelevat 0–21, ja korkeammat pisteet osoittavat suurempaa vakavuutta.

WHO-Disability Assessment Schedule (WHODAS): WHODAS on itseraportoitu toimintahäiriön mitta. Se mittaa kognition, liikkuvuuden, itsehoidon ja sosiaalisen osallistumisen 12 toimintojen vaikeusastetta kuluneen kuukauden ajalta. Aktiviteetit mitataan asteikolla 0 (ei mitään) - 4 (erittäin tai ei voi tehdä), ja pisteet lasketaan yhteen yleisen toimintahäiriön mukaan. Ne vaihtelevat 0–48, ja korkeammat pisteet osoittavat suurempaa vajaatoimintaa.

Ongelman monimutkaisuuskysely (PCQ): PCQ mittaa henkilökohtaisten ongelmien havaittua monimutkaisuutta. Se koostuu 8 väittämästä, jotka kuvastavat ongelmien monimutkaisuutta, ja osallistujat arvioivat jokaisen kohdan asteikolla 1 (täysin eri mieltä) 4 (täysin samaa mieltä). Pisteet vaihtelevat välillä 8-32, ja korkeammat pisteet osoittavat suurempia käsityksiä ongelman monimutkaisuudesta.

Menettelyt Tutkimuksen on hyväksynyt CAMH:n tutkimuseettinen lautakunta. Tutkimukseen lähetetyille potilaille tarjotaan korkeatasoinen kuvaus tutkimuksen tavoitteista (eli "arvioida, missä määrin kyselylomakkeiden täyttäminen tai kirjoitustehtävä on hyödyllistä masennuksesta kärsiville"). Ennen ilmoittautumista kaikille osallistujille tiedotetaan opiskelumenetelmistä ja riskeistä, ja he antavat kirjallisen tietoisen suostumuksensa. Ilmoittautumisen jälkeen osallistujat jaetaan EW:hen tai kontrolliin 4-lohkon satunnaistuksen avulla, ja heille lähetetään ensimmäinen tutkimuskyselylomake, joka koostuu väestötietolomakkeesta, PHQ-9, GAD-7, WHODAS ja PCQ. Heidän sähköisiin terveystietoihinsa pääsee myös poimimaan tietoa heidän diagnoosistaan ​​ja nykyisestä hoidostaan. Ensimmäisen kyselylomakkeen täyttämisen jälkeen EW:hen määrätyille osallistujille lähetetään ohjeet ensimmäisen EW-istunnon suorittamiseen seuraavana päivänä. Ohjeiden mukana on tekstilaatikko, johon osallistujat voivat kirjoittaa vapaasti. Vaikka osallistujia neuvotaan kirjoittamaan 20 minuuttia, heille kerrotaan myös, että he voivat keskeyttää tai keskeyttää kirjoitustehtävän milloin tahansa (esim. jos he voivat huonosti). EW:n osallistujille annetaan samat ohjeet kolmena seuraavana päivänä. Ohjaukseen määrätyille osallistujille ei anneta EW-ohjeita. Viikon kuluttua (verrokkiryhmälle) tai seuraavana päivänä, kun osallistujat ovat suorittaneet neljännen EW-istunnon (EW-ryhmä), osallistujat saavat toisen kyselylomakkeen, joka sisältää PHQ-9-, GAD-7-, WHODAS- ja PCQ-tiedot. Kuukauden kuluttua toisen kyselylomakkeen täyttämisestä he saavat kolmannen kyselylomakkeen, joka sisältää samat toimenpiteet. Kaikkia oppimateriaalia (eli kyselylomakkeita, EW-istuntoja) hallinnoidaan CAMH:n verkkopohjaisen tiedonkeruusovelluksen RedCapin kautta, ja opiskeluohjeet lähetetään osallistujille sähköpostitse. Jos osallistujat eivät täytä EW-istuntoa tai seurantalomaketta kolmen päivän kuluessa sen vastaanottamisesta (tai viikon kuluttua ensimmäisestä kyselystä), osallistujille, jotka suostuvat vastaanottamaan muistutuksia tekstiviestillä tai sähköpostitse, lähetetään enintään kaksi muistutusta. Osallistujien, jotka eivät vastaa tai täytä asiaankuuluvia tutkimuksen osia kahden muistutuksen jälkeen, oletetaan jääneen tutkimuksesta pois, eikä heihin enää oteta yhteyttä. Osallistujat, jotka vastaavat muistutuksiin tai täyttävät kyselylomakkeet tai EW-istunnot minkä tahansa ajanjakson kuluessa, ovat kuitenkin mukana.

Kolmannen kyselyn täyttämisen jälkeen kaikki EW:n osallistujat kutsutaan osallistumaan lyhyeen laadulliseen haastatteluun. Laadullista haastattelua ohjaa kysymys siitä, kuinka MDD-potilaat kokevat online-EW:n, sen valmistumisen esteet, koetut edut ja rajoitukset, emotionaaliset ja kognitiiviset vaikutukset sekä parannusehdotukset. Tutkimuksen lopussa myös vertailukoehenkilöille annetaan mahdollisuus halutessaan suorittaa EW-tehtävä.

Tilastollinen analyysi Tutkijat tutkivat näytteen demografisia ja kliinisiä perusominaisuuksia ja vertaavat niitä kontrolli- ja EW-ryhmien välillä. Kategoristen muuttujien eroja verrataan Chi-neliötesteihin. Pienistä näytteistä johtuen joissakin rodullisissa tai etnisissä luokissa tämä muuttuja koodataan uudelleen binääriesitykseen, kun testataan ryhmien välisiä eroja. Jatkuvia muuttujia, jotka ovat normaalijakautuneita, verrataan t-testeihin, kun taas Wilcoxon-merkittyjä arvotestejä käytetään jatkuville muuttujille, joilla on ei-parametrinen jakauma.

Tutkijat tutkivat, kuinka moni EW-osallistuja suoritti vähintään kolme istuntoa, kuinka moni kirjoitti vähintään 20 minuuttia, kirjoittamiseen käytetyn ajan mediaani, EW-tehtävien sanamäärän mediaani ja kirjoitusistuntojen välisiä keskimääräisiä aikavälejä. Intention-to-treat -analyysi sisältää sekavaikutusmallien luomisen suurimman todennäköisyyden estimoinnilla käyttämällä kaikkia EW-ryhmän osallistujia ja kaikkia kontrolliryhmän osallistujia, jotka täyttävät ensimmäisen (perustason) kyselylomakkeen. Tutkijat luovat neljä mallia tutkiakseen kunnon, ajan ja olosuhteiden vuorovaikutuksen vaikutusta kuhunkin tulokseen (eli PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Aikaa käsitellään kategorisena tekijänä, jotta voidaan ottaa huomioon epälineaaristen vaikutusten mahdollisuus. Kaikille malleille, joissa on todisteita tästä vuorovaikutuksesta, arvioidut keskiarvot piirretään lentoratojen tarkastamiseksi 95 %:n luottamusvälillä vaikutusten mittaamiseksi. Protokollakohtaisessa analyysissä tutkijat luovat samat sekavaikutusmallit lisäämällä valmiiden istuntojen lukumäärän ennustajaksi määrittääkseen, vaikuttaako vähemmän istuntoja suorittaminen tuloksiin (asettamalla kaikki kontrollin osallistujat arvoon 0).

Lähestymistapaa kvalitatiivisten haastattelujen analysointiin ohjaa refleksiivinen temaattinen analyysi (Braun & Clark, 2019), joka on rekursiivinen ja rakentava prosessi teemojen tunnistamiseksi ja analysoimiseksi. Koska keskitytään emotionaalisiin ja kognitiivisiin vaikutuksiin, tutkijat omaksuvat pääasiassa teoreettisen tai deduktiivisen lähestymistavan tarjotakseen vivahteikkaan selvityksen siitä, kuinka osallistujat kokivat nämä EW:n vaikutukset. Kokemusten monimuotoisuuden huomioon ottamiseksi tutkijat ottavat käyttöön induktiivisen analyysin. Analyysi on ensisijaisesti semanttista ja essentialistista, koska tutkijat haluavat ymmärtää osallistujien eksplisiittisiä kokemuksia tai kertomuksia EW:stä sen sijaan, että johtaisivat piileviä teemoja.