Intervenção de escrita online para transtorno depressivo maior

I. Introdução e Antecedentes

Num inquérito do Statistics Canada de 2012, 1,6 milhões de canadianos relataram que as suas necessidades de serviços de saúde mental não eram satisfeitas. Em Ontário, quase 60% dos problemas de saúde mental estão relacionados com o Transtorno Depressivo Maior (TDM), representando um excesso estimado de 210 milhões de dólares em custos de saúde. A psicoterapia é uma opção eficaz e duradoura para o tratamento da depressão, mas no Canadá a sua disponibilidade é limitada. Aumentar o número de psicoterapeutas não parece ser uma solução adequada para esta questão; apesar do aumento na oferta de psicoterapia na última década, muitos canadenses ainda precisam de psicoterapia.

Uma solução é desenvolver terapias inovadoras que possam ser fornecidas de forma fiável e a baixo custo a grandes populações, por exemplo, através da Internet. A escrita expressiva (EW) é uma intervenção simples que envolve uma série de tarefas de registro em diário onde os indivíduos escrevem seus pensamentos e sentimentos mais profundos sobre uma questão ou problema negativo. Existe uma vasta literatura que examina os vários benefícios físicos e psicológicos associados à EP entre diferentes populações. A EW parece ser uma intervenção promissora para o TDM. Em um estudo com pacientes clinicamente deprimidos, a EP completada pessoalmente por 20 minutos durante três dias consecutivos resultou em menos sintomas depressivos em relação à escrita de controle, e esse efeito persistiu após um mês. É importante ressaltar que a EW não requer manuais ou médicos altamente treinados, o que a torna econômica e fácil de ser administrada remotamente. Estudos preliminares da sua administração online com indivíduos deprimidos produziram resultados encorajadores.

II. Justificativa e objetivos do estudo Este estudo determina se é viável administrar EW online para pacientes com TDM e se os pacientes consideram isso útil.

Preocupações de viabilidade. Embora a natureza aberta da EP facilite a conclusão remota dos pacientes (ou seja, sem a orientação ou a presença de um médico), ela apresenta um risco de abandono, especialmente em pacientes gravemente deprimidos, devido à falta de motivação e outros fatores. Os investigadores avaliam a viabilidade de administrar EW remotamente (ou seja, online ou por correio) aos participantes que procuram tratamento no CAMH para depressão grave. Eles também examinam as percepções dos participantes sobre a EP (ou seja, seus potenciais benefícios e limitações), bem como a sua motivação e envolvimento com a intervenção.

Preocupações com a eficácia em uma população-alvo de pacientes. Em vários estudos, a EW reduziu os sintomas de depressão. No entanto, outros estudos não relataram benefícios da EP ou mesmo efeitos adversos para indivíduos com níveis graves de depressão. Essas descobertas inconsistentes levaram os pesquisadores a alertar contra o uso de EW em amostras gravemente deprimidas. Eles sugerem que a escrita facilita a ruminação depressiva (ou seja, o pensamento persistente e recursivo sobre o episódio depressivo), levando ao agravamento dos sintomas. Assim, também é possível que tratamentos não estruturados como a EW não sejam úteis para indivíduos com depressão, especialmente se administrados online. Por esta razão, os investigadores também avaliam a eficácia do EW online em uma amostra de pacientes CAMH com diagnóstico de depressão. Especificamente, eles examinam seu impacto nos sintomas de depressão e ansiedade, no funcionamento pessoal e na percepção da complexidade dos problemas pessoais.

III. Objetivos e hipóteses Os investigadores conduzem um estudo multimétodos para avaliar a viabilidade e eficácia da administração de EW online para pacientes com TDM. Eles também examinam as percepções de seu impacto no bem-estar emocional e cognitivo. Para atingir esses objetivos, os investigadores randomizam os pacientes em um de dois grupos: um grupo é solicitado a completar quatro sessões de EW online, enquanto o outro grupo não é solicitado a completar esta tarefa. Embora as condições de controle em estudos de guerra eletrônica muitas vezes envolvam sessões de escrita sobre tópicos não emocionais, os investigadores não administram uma tarefa de escrita de controle devido ao seu foco na viabilidade. O objetivo é examinar se um grupo de pacientes com TDM concluiria uma intervenção escrita on-line, o que requer uma comparação das taxas de conclusão do estudo e dos resultados com um grupo que não foi solicitado a completar nenhuma escrita. No entanto, ambos os grupos completam medidas de resultados auto-relatadas. O resultado primário relacionado à eficácia é a redução dos sintomas de TDM; os resultados secundários incluem sintomas de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), comprometimento funcional e a complexidade percebida de problemas pessoais. Os participantes completam essas medidas antes e depois da tarefa EW e no acompanhamento de um mês. Os investigadores examinam a taxa de conclusão do EW e a adesão à duração sugerida da escrita, bem como seu impacto nos resultados ao longo do tempo. Eles também realizam entrevistas qualitativas que perguntam aos participantes do EP sobre as suas experiências com a intervenção, com foco nos benefícios e limitações percebidos e nos seus efeitos emocionais e cognitivos.

Os investigadores propõem que a administração online é viável se 70% dos participantes randomizados para a intervenção completam pelo menos três sessões de escrita de 20 minutos. A EP é útil se houver uma redução significativa nos sintomas de TDM ao longo do tempo, em comparação com o grupo de controle, que surge após a intervenção ou no acompanhamento de um mês. Com base em pesquisas que encontraram aumentos temporários no sofrimento emocional relacionado ao EP, também é possível que os participantes do EP possam relatar aumento dos sintomas imediatamente após a intervenção. No entanto, as alterações no comprometimento funcional ou na complexidade percebida do problema podem levar algum tempo para surgir, portanto, espera-se que as alterações relacionadas a esses resultados surjam no acompanhamento de um mês. Em entrevistas qualitativas, espera-se que os participantes relatem que a EP é benéfica, particularmente no que diz respeito aos seus efeitos emocionais ou cognitivos.

4. Métodos

Participantes Os investigadores recrutam pacientes ambulatoriais do Centro de Dependência e Saúde Mental. Os pacientes são encaminhados para o estudo por psiquiatras durante as consultas iniciais ou de acompanhamento, ou por psicoterapeutas antes do início ou após o término da psicoterapia de grupo. Os critérios de inclusão são adultos com 18 anos ou mais, que foram avaliados por um psiquiatra e receberam diagnóstico de TDM com ou sem outra comorbidade. Os participantes também precisam de acesso à internet e um endereço de e-mail no qual possam receber materiais de estudo. Os pacientes são excluídos se não conseguirem compreender, falar ou escrever em inglês. Os médicos também são solicitados a não encaminhar pacientes para o estudo se eles tivessem deficiências cognitivas que pudessem impedi-los de completar uma tarefa de escrita. Solicita-se também aos médicos que não encaminhem pacientes que relatem pensamentos e comportamentos suicidas ou outros sintomas de saúde mental que possam colocá-los em risco de resultados negativos ao concluir a intervenção remotamente. Os pacientes não são excluídos se estiverem recebendo tratamento para TDM (por exemplo, antidepressivos, TCC em grupo).

Medidas Demográficas: Os participantes auto-relatam suas características demográficas, que incluem idade, sexo, origem racial ou étnica, e código postal, que foi usado para derivar o status socioeconômico.

Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9): O PHQ-9 é uma medida autorrelatada da gravidade dos sintomas de TDM; mede a frequência de 9 sintomas numa escala de 0 (nem um pouco) a 3 (quase todos os dias). As pontuações são somadas para refletir a gravidade dos sintomas de TDM e variam de 0 a 27, com pontuações mais altas indicando maior gravidade.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD-7): O GAD-7 é uma medida autorrelatada da gravidade dos sintomas de TAG; mede a frequência de 7 sintomas numa escala de 0 (nem um pouco) a 3 (quase todos os dias). As pontuações somadas variam de 0 a 21, com pontuações mais altas indicando maior gravidade.

Cronograma de Avaliação de Incapacidade da OMS (WHODAS): WHODAS é uma medida autorrelatada de comprometimento funcional. Mede o grau de dificuldade do último mês relacionado a 12 atividades nos domínios da cognição, mobilidade, autocuidado e participação social. As atividades são medidas em uma escala de 0 (nenhuma) a 4 (extrema ou incapaz de realizar), e as pontuações são somadas para refletir o comprometimento funcional geral. Variam de 0 a 48, com pontuações mais altas indicando maior comprometimento.

Questionário de Complexidade de Problemas (PCQ): O PCQ mede a complexidade percebida de problemas pessoais. Consiste em 8 afirmações que refletem a complexidade dos problemas, e os participantes avaliam cada item em uma escala de 1 (discordo totalmente) a 4 (concordo totalmente). As pontuações variam de 8 a 32, com pontuações mais altas indicando percepções mais altas da complexidade do problema.

Procedimentos O estudo é aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa do CAMH. Os pacientes encaminhados para o estudo recebem uma descrição de alto nível dos objetivos do estudo (ou seja, "avaliar até que ponto o preenchimento de questionários ou uma tarefa de escrita é útil para pessoas com depressão"). Antes da inscrição, todos os participantes recebem informações sobre os procedimentos e riscos do estudo e fornecem seu consentimento informado por escrito. Uma vez inscritos, os participantes são alocados para EW ou controle com randomização de 4 blocos e recebem o primeiro questionário do estudo que consiste no formulário demográfico, PHQ-9, GAD-7, WHODAS e PCQ. Seus registros eletrônicos de saúde também são acessados ​​para extrair informações sobre seus diagnósticos e tratamento atual. Depois de preencher o primeiro questionário, os participantes designados para o EW recebem instruções para completar a primeira sessão do EW no dia seguinte. As instruções são acompanhadas de uma caixa de texto, na qual os participantes podem escrever livremente. Embora os participantes sejam instruídos a escrever durante 20 minutos, eles também são informados de que podem pausar ou interromper a tarefa de escrita a qualquer momento (por exemplo, se não se sentirem bem). Os participantes do EW recebem as mesmas instruções nos próximos três dias. Os participantes alocados para controle não recebem as instruções do EW. Após uma semana (para o grupo controle) ou no dia seguinte em que os participantes completam sua quarta sessão de EW (para o grupo EW), os participantes recebem um segundo questionário contendo o PHQ-9, GAD-7, WHODAS e PCQ. Um mês após o preenchimento do segundo questionário, recebem um terceiro questionário contendo as mesmas medidas. Todos os materiais de estudo (ou seja, questionários, sessões EW) são administrados via RedCap, um aplicativo baseado na web para coleta de dados disponível no CAMH, e as instruções do estudo são enviadas aos participantes por e-mail. Se os participantes não completarem uma sessão EW ou questionário de acompanhamento dentro de três dias após recebê-lo (ou após uma semana para o primeiro questionário), os participantes que concordarem em receber lembretes por mensagem de texto ou e-mail receberão até dois lembretes. Presume-se que os participantes que não respondam ou completem os componentes relevantes do estudo após dois lembretes tenham desistido do estudo e não sejam mais contatados. No entanto, estão incluídos os participantes que respondem aos lembretes ou completam os questionários ou sessões EW dentro de qualquer período de tempo.

Após o preenchimento do terceiro questionário, todos os participantes do EP são convidados a participar de uma breve entrevista qualitativa. A entrevista qualitativa é guiada pela questão de como os indivíduos com TDM vivenciam o EP online, barreiras para sua realização, benefícios e limitações percebidos, efeitos emocionais e cognitivos e sugestões de melhoria. No final do estudo, os participantes de controle também terão a oportunidade de completar a tarefa EW, se desejarem.

Análise Estatística Os investigadores examinam as características demográficas e clínicas iniciais da amostra e as comparam entre os grupos controle e EW. As diferenças nas variáveis ​​categóricas são comparadas com testes de qui-quadrado. Devido às pequenas amostras em algumas categorias raciais ou étnicas, esta variável é recodificada numa representação binária ao testar diferenças entre grupos. Variáveis ​​contínuas que são normalmente distribuídas são comparadas com testes t, enquanto testes de postos assinados por Wilcoxon são usados ​​para variáveis ​​contínuas com distribuições não paramétricas.

Os investigadores examinam quantos participantes do EW completaram pelo menos três sessões, quantos escreveram por pelo menos 20 minutos, o tempo médio gasto escrevendo, a contagem média de palavras das tarefas do EW e os intervalos médios de tempo entre as sessões de escrita. A análise de intenção de tratar envolve a geração de modelos de efeitos mistos com estimativa de máxima verossimilhança usando todos os participantes do grupo EW e todos os participantes do grupo de controle que completaram o primeiro questionário (linha de base). Os investigadores geram quatro modelos para examinar o impacto da condição, do tempo e de uma interação condição por tempo em cada resultado (ou seja, PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). O tempo é tratado como um factor categórico, para ter em conta a possibilidade de efeitos não lineares. Para quaisquer modelos com evidência desta interação, as médias estimadas são traçadas para inspecionar as trajetórias, com intervalos de confiança de 95% para avaliar os efeitos. Em uma análise por protocolo, os investigadores geram os mesmos modelos de efeitos mistos adicionando o número de sessões concluídas como um preditor, para determinar se a conclusão de menos sessões impacta os resultados (definindo todos os participantes de controle como 0).

A abordagem de análise de entrevistas qualitativas é orientada pela análise temática reflexiva (Braun & Clark, 2019), que é um processo recursivo e construtivo de identificação e análise de temas. Dado o foco nos efeitos emocionais e cognitivos, os investigadores adotam uma abordagem predominantemente teórica ou dedutiva, para fornecer um relato matizado de como os participantes vivenciaram esses efeitos da EP. Para acomodar a diversidade de experiências, os investigadores incorporaram a análise indutiva. A análise é principalmente semântica e essencialista, uma vez que os investigadores desejam compreender as experiências explícitas ou relatos de guerra eletrônica dos participantes, em vez de derivar temas latentes.