Online skriveintervention til svær depressiv lidelse

I. Indledning og baggrund

I en 2012 Statistics Canada-undersøgelse rapporterede 1,6 millioner canadiere, at deres behov for mentale sundhedsydelser var udækkede. I Ontario er næsten 60 % af bekymringerne for mental sundhed relateret til Major Depressive Disorder (MDD), hvilket repræsenterer en anslået overskydning på 210 millioner dollars i sundhedsudgifter. Psykoterapi er en effektiv og varig mulighed for behandling af depression, men i Canada er tilgængeligheden begrænset. At øge antallet af psykoterapeuter synes ikke at være en tilstrækkelig løsning på dette problem; trods en stigning i psykoterapiudbuddet i det sidste årti, har mange canadiere stadig brug for psykoterapi.

En løsning er at udvikle innovative terapier, der kan leveres pålideligt til lave omkostninger til store befolkningsgrupper, for eksempel ved at bruge internettet. Ekspressiv skrivning (EW) er en simpel intervention, der involverer en række journaliseringsopgaver, hvor individer skriver deres dybeste tanker og følelser om et negativt problem eller problem. Der er en stor litteratur, der undersøger de forskellige fysiske og psykologiske fordele forbundet med EW blandt forskellige populationer. EW ser ud til at være en lovende intervention for MDD. I en undersøgelse af klinisk deprimerede patienter resulterede EW, der blev gennemført personligt i 20 minutter over tre på hinanden følgende dage, i mindre depressive symptomer i forhold til kontrolskrivning, og denne effekt varede ved efter en måned. Vigtigt er det, at EW ikke kræver manualer eller højtuddannede klinikere, hvilket gør det omkostningseffektivt og medtageligt til fjernadministrering. Foreløbige undersøgelser af dets online-administration med deprimerede personer har frembragt opmuntrende resultater.

II. Begrundelse og undersøgelsesmål Denne undersøgelse afgør, om det er muligt at administrere EW online til patienter med MDD, og ​​om patienterne finder det nyttigt.

Bekymringer om gennemførlighed. Selvom den åbne karakter af EW gør det nemt for patienter at gennemføre eksternt (dvs. uden vejledning eller tilstedeværelse af en kliniker), udgør det en risiko for frafald, især hos svært deprimerede patienter, på grund af manglende motivation og andre faktorer. Efterforskerne vurderer gennemførligheden af ​​at administrere EW eksternt (dvs. online eller via post) til deltagere, der søger behandling hos CAMH for svær depression. De undersøger også deltagernes opfattelse af EW (dvs. dets potentielle fordele og begrænsninger), såvel som deres motivation og engagement i interventionen.

Bekymringer om effektivitet i en målpatientpopulation. I forskellige undersøgelser har EW reduceret symptomer på depression. Imidlertid har andre undersøgelser ikke rapporteret nogen fordele ved EW eller endda negative virkninger for personer med svære niveauer af depression. Disse inkonsekvente resultater har fået forskere til at advare mod at bruge EW i svært deprimerede prøver. De foreslår, at skrivning letter depressiv drøvtygning (dvs. vedvarende og rekursiv tænkning om den depressive episode), hvilket fører til en forværring af symptomer. Det er således også muligt, at ustrukturerede behandlinger som EW ikke er nyttige for personer med depression, især hvis de administreres online. Af denne grund vurderer efterforskerne også effektiviteten af ​​online EW i en prøve af CAMH-patienter, der er diagnosticeret med depression. Specifikt undersøger de dets indvirkning på symptomer på depression og angst, personlig funktionsevne og opfattet kompleksitet af personlige problemer.

III. Mål og hypoteser Efterforskerne udfører en multi-metode undersøgelse for at vurdere gennemførligheden og effektiviteten af ​​at administrere EW online til patienter med MDD. De undersøger også opfattelser af dets indvirkning på følelsesmæssigt og kognitivt velvære. For at nå disse mål randomiserer efterforskerne patienterne i en af ​​to grupper: Den ene gruppe bliver bedt om at gennemføre fire sessioner med EW online, mens den anden gruppe ikke bliver bedt om at udføre denne opgave. Selvom kontrolforhold i undersøgelser af EW ofte involverer sessioner med at skrive om ikke-emotionelle emner, administrerer efterforskerne ikke en kontrolskrivningsopgave på grund af deres fokus på gennemførlighed. Formålet er at undersøge, om en gruppe patienter med MDD ville gennemføre en skriveintervention online, hvilket kræver en sammenligning af deres undersøgelsesgennemførelsesrater og resultater med en gruppe, der slet ikke bliver bedt om at skrive noget. Ikke desto mindre gennemfører begge grupper selvrapporterede mål for resultater. Det primære resultat relateret til effektivitet er reduktion af MDD-symptomer; sekundære udfald omfatter symptomer på generaliseret angstlidelse (GAD), funktionsnedsættelse og den opfattede kompleksitet af personlige problemer. Deltagerne gennemfører disse tiltag før og efter EW-opgaven og efter en måneds opfølgning. Efterforskerne undersøger graden af ​​fuldførelse af EW og overholdelse af den foreslåede skrivevarighed, såvel som dens indvirkning på resultater over tid. De gennemfører også kvalitative interviews, som spørger EW-deltagere om deres erfaringer med interventionen, med fokus på oplevede fordele og begrænsninger og dens følelsesmæssige og kognitive effekter.

Efterforskerne foreslår, at onlineadministration er mulig, hvis 70 % af deltagerne, der er randomiseret til interventionen, gennemfører mindst tre 20-minutters skriftlige sessioner. EW er nyttig, hvis der er en signifikant reduktion af MDD-symptomer over tid sammenlignet med kontrolgruppen, som enten opstår efter interventionen eller ved en måneds opfølgning. Baseret på forskning, der finder midlertidige stigninger i følelsesmæssig nød relateret til EW, er det også muligt EW-deltagere kan rapportere øgede symptomer umiddelbart efter interventionen. Ændringer i funktionsnedsættelse eller oplevet problemkompleksitet kan dog tage noget tid at dukke op, så ændringer relateret til disse resultater forventes at dukke op ved en måneds opfølgning. I kvalitative interviews forventes deltagerne at rapportere, at EW er gavnlig, især i forhold til dets følelsesmæssige eller kognitive virkninger.

IV. Metoder

Deltagere Efterforskerne rekrutterer ambulante patienter fra Center for Misbrug og Mental Sundhed. Patienter henvises til undersøgelsen af ​​psykiatere under indledende eller opfølgende aftaler eller af psykoterapeuter enten før start eller efter afslutning af gruppepsykoterapi. Inklusionskriterier er voksne i alderen 18 år eller ældre, som blev vurderet af en psykiater og fik en diagnose MDD med eller uden en anden co-morbid tilstand. Deltagerne skal også have adgang til internettet og en e-mailadresse, hvor de kan modtage undervisningsmaterialer. Patienter udelukkes, hvis de ikke kan forstå, tale eller skrive på engelsk. Klinikere bliver også bedt om ikke at henvise patienter til undersøgelsen, hvis de havde kognitive svækkelser, der kunne forhindre dem i at kunne gennemføre en skriveopgave. Klinikere bliver også bedt om ikke at henvise patienter, der rapporterer selvmordstanker og -adfærd eller andre mentale helbredssymptomer, som kan sætte dem i fare for negative udfald, når de gennemfører interventionen på afstand. Patienter udelukkes ikke, hvis de modtager behandling for MDD (f.eks. antidepressiva, gruppe CBT).

Mål Demografi: Deltagerne selv rapporterer deres demografiske karakteristika, som inkluderede deres alder, køn, race eller etniske baggrund og postnummer, som blev brugt til at udlede socioøkonomisk status.

Patientsundhedsspørgeskema (PHQ-9): PHQ-9 er et selvrapporteret mål for sværhedsgraden af ​​MDD-symptomer; den måler hyppigheden af ​​9 symptomer på en skala fra 0 (slet ikke) til 3 (næsten dagligt). Scorerne summeres for at afspejle MDD-symptomernes sværhedsgrad, og de spænder fra 0-27, hvor højere score indikerer større sværhedsgrad.

Generaliseret angstlidelse (GAD-7): GAD-7 er et selvrapporteret mål for sværhedsgraden af ​​GAD-symptomer; den måler hyppigheden af ​​7 symptomer på en skala fra 0 (slet ikke) til 3 (næsten dagligt). Opsummerede score spænder fra 0-21, hvor højere score indikerer større sværhedsgrad.

WHO-Disability Assessment Schedule (WHODAS): WHODAS er et selvrapporteret mål for funktionsnedsættelse. Den måler sværhedsgraden fra den seneste måned relateret til 12 aktiviteter inden for kognition, mobilitet, egenomsorg og social deltagelse. Aktiviteter måles på en skala fra 0 (ingen) til 4 (ekstrem eller kan ikke), og scores summeres for at afspejle den generelle funktionsnedsættelse. De spænder fra 0-48, med højere score, der indikerer større svækkelse.

Problem Complexity Questionnaire (PCQ): PCQ måler den opfattede kompleksitet af personlige problemer. Den består af 8 udsagn, der afspejler problemernes kompleksitet, og deltagerne bedømmer hvert punkt på en skala fra 1 (helt uenig) til 4 (helt enig). Scorer varierer fra 8 til 32, hvor højere score indikerer højere opfattelser af problemkompleksitet.

Procedurer Undersøgelsen er godkendt af CAMH's forskningsetiske råd. Patienter, der henvises til undersøgelsen, får en beskrivelse på højt niveau af undersøgelsens formål (dvs. "evaluering af, i hvilket omfang udfyldelse af spørgeskemaer eller en skriveopgave er nyttig for mennesker med depression"). Forud for tilmeldingen får alle deltagere information om undersøgelsesprocedurer og risici, og de giver deres skriftlige informerede samtykke. Når deltagerne er tilmeldt, tildeles deltagerne EW eller kontrol med 4-blok randomisering, og de får tilsendt det første undersøgelsesspørgeskema bestående af demografiske formular, PHQ-9, GAD-7, WHODAS og PCQ. Deres elektroniske sundhedsjournaler er også tilgængelige for at udtrække oplysninger om deres diagnoser og aktuelle behandling. Efter at have udfyldt det første spørgeskema får deltagere, der er tilknyttet EW, tilsendt instruktioner om at gennemføre den første EW-session den næste dag. Instruktioner er ledsaget af en tekstboks, hvori deltagerne frit kan skrive. Selvom deltagerne bliver bedt om at skrive i 20 minutter, får de også at vide i løbet af, at de til enhver tid kan holde pause eller stoppe skriveopgaven (f.eks. hvis de følte sig utilpas). EW-deltagere får de samme instruktioner de næste tre dage. Deltagere, der er tildelt kontrol, får ikke EW-instruktionerne. Efter en uge (for kontrolgruppen) eller den næste dag, hvor deltagerne fuldfører deres fjerde EW-session (for EW-gruppen), modtager deltagerne et andet spørgeskema, der indeholder PHQ-9, GAD-7, WHODAS og PCQ. En måned efter at have udfyldt det andet spørgeskema modtager de et tredje spørgeskema, der indeholder de samme mål. Alt studiemateriale (dvs. spørgeskemaer, EW-sessioner) administreres via RedCap, en webbaseret applikation til dataindsamling tilgængelig på CAMH, og undersøgelsesinstruktioner sendes til deltagerne via e-mail. Hvis deltagerne ikke udfylder en EW-session eller et opfølgende spørgeskema inden for tre dage efter modtagelsen af ​​det (eller efter en uge for det første spørgeskema), vil deltagere, der accepterer at modtage påmindelser via sms eller e-mail, sendes op til to påmindelser. Deltagere, der ikke svarer eller gennemfører de relevante undersøgelseskomponenter efter to påmindelser, antages at være faldet ud af undersøgelsen og kontaktes ikke længere. Dog er deltagere, der svarer på påmindelser eller udfylder spørgeskemaerne eller EW-sessionerne inden for et hvilket som helst tidsrum, inkluderet.

Efter at have udfyldt det tredje spørgeskema inviteres alle EW-deltagere til at deltage i et kort kvalitativt interview. Kvalitative interviews er styret af spørgsmålet om, hvordan personer med MDD oplever online EW, barrierer for dets gennemførelse, opfattede fordele og begrænsninger, følelsesmæssige og kognitive effekter og forslag til forbedringer. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen får kontroldeltagerne også mulighed for at udføre EW-opgaven, hvis de ønsker det.

Statistisk analyse Efterforskerne undersøger prøvens baseline demografiske og kliniske karakteristika og sammenligner dem mellem kontrol- og EW-gruppen. Forskelle i kategoriske variable sammenlignes med chi-kvadrat-test. På grund af små stikprøver i nogle racemæssige eller etniske kategorier omkodes denne variabel til en binær repræsentation, når der testes for forskelle mellem grupper. Kontinuerlige variable, der er normalfordelte, sammenlignes med t-test, hvorimod Wilcoxon-signerede rangtests bruges til kontinuerte variable med ikke-parametriske fordelinger.

Efterforskerne undersøger, hvor mange EW-deltagere, der fuldførte mindst tre sessioner, hvor mange skrev i mindst 20 minutter, den gennemsnitlige tid brugt på at skrive, det gennemsnitlige antal ord for EW-opgaver og de gennemsnitlige tidsintervaller mellem skrivesessioner. Intention-to-treat-analyse involverer generering af blandede effektmodeller med maksimal sandsynlighedsestimation ved hjælp af alle deltagere i EW-gruppen og alle deltagere i kontrolgruppen, som udfylder det første (baseline) spørgeskema. Efterforskerne genererer fire modeller for at undersøge indvirkningen af ​​tilstand, tid og en tilstand efter tidsinteraktion på hvert resultat (dvs. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Tid behandles som en kategorisk faktor for at tage højde for muligheden for ikke-lineære effekter. For alle modeller med bevis for denne interaktion plottes estimerede middelværdier for at inspicere baner med 95 % konfidensintervaller for at måle effekter. I en pr-protokolanalyse genererer efterforskerne de samme blandede effektmodeller, der tilføjer antallet af afsluttede sessioner som en forudsigelse for at afgøre, om gennemførelsen af ​​færre sessioner påvirker resultaterne (sætter alle kontroldeltagere til 0).

Tilgangen til at analysere kvalitative interviews er styret af refleksiv tematisk analyse (Braun & Clark, 2019), som er en rekursiv og konstruktiv proces til at identificere og analysere temaer. Givet fokus på følelsesmæssige og kognitive effekter, anvender efterforskerne en overvejende teoretisk eller deduktiv tilgang for at give en nuanceret redegørelse for, hvordan deltagerne oplevede disse effekter af EW. For at imødekomme mangfoldigheden af ​​erfaringer indarbejdede efterforskerne induktiv analyse. Analyse er primært semantisk og essentialistisk, da efterforskerne ønsker at forstå deltagernes eksplicitte erfaringer eller beretninger om EW, frem for at udlede latente temaer.