Intervento di scrittura online per il disturbo depressivo maggiore

I. Introduzione e contesto

In un sondaggio di Statistics Canada del 2012, 1,6 milioni di canadesi hanno riferito che i loro bisogni di servizi di salute mentale non erano soddisfatti. In Ontario, quasi il 60% dei problemi di salute mentale sono legati al disturbo depressivo maggiore (MDD), che rappresenta una spesa sanitaria stimata in eccesso di 210 milioni di dollari. La psicoterapia è un’opzione efficace e duratura per il trattamento della depressione, ma in Canada la sua disponibilità è limitata. Aumentare il numero degli psicoterapeuti non sembra essere una soluzione adeguata a questo problema; nonostante un aumento dell’offerta di psicoterapia negli ultimi dieci anni, molti canadesi hanno ancora bisogno di psicoterapia.

Una soluzione è sviluppare terapie innovative che possano essere somministrate in modo affidabile e a basso costo a grandi popolazioni, ad esempio utilizzando Internet. La scrittura espressiva (EW) è un intervento semplice che prevede una serie di attività di journaling in cui le persone scrivono i loro pensieri e sentimenti più profondi su una questione o un problema negativo. Esiste un’ampia letteratura che esamina i vari benefici fisici e psicologici associati all’EW tra le diverse popolazioni. L’EW sembra essere un intervento promettente per il MDD. In uno studio su pazienti clinicamente depressi, l’EW completato di persona per 20 minuti nell’arco di tre giorni consecutivi ha prodotto sintomi depressivi inferiori rispetto alla scrittura di controllo, e questo effetto è persistente dopo un mese. È importante sottolineare che l'EW non richiede manuali o medici altamente qualificati, il che lo rende conveniente e gestibile da remoto. Studi preliminari sulla sua somministrazione online a soggetti depressi hanno prodotto risultati incoraggianti.

II. Motivazione e obiettivi dello studio Questo studio determina se è fattibile somministrare EW online a pazienti con disturbo depressivo maggiore e se i pazienti lo trovano utile.

Preoccupazioni sulla fattibilità. Sebbene la natura aperta dell’EW renda facile per i pazienti completarlo a distanza (cioè senza la guida o la presenza di un medico), presenta un rischio di abbandono, in particolare nei pazienti gravemente depressi, a causa della mancanza di motivazione e di entusiasmo. altri fattori. I ricercatori valutano la fattibilità della somministrazione di EW da remoto (cioè online o per posta) ai partecipanti che cercano cure presso CAMH per la depressione maggiore. Esaminano anche la percezione dell'EW da parte dei partecipanti (cioè i suoi potenziali benefici e limiti), nonché la loro motivazione e il loro coinvolgimento nell'intervento.

Problemi di efficacia in una popolazione di pazienti target. In vari studi, l’EW ha ridotto i sintomi della depressione. Tuttavia, altri studi non hanno riportato benefici dell’EW o addirittura effetti avversi per individui con gravi livelli di depressione. Questi risultati incoerenti hanno spinto i ricercatori a mettere in guardia dall’uso dell’EW in campioni gravemente depressi. Suggeriscono che la scrittura facilita la ruminazione depressiva (cioè il pensiero persistente e ricorsivo sull’episodio depressivo), portando ad un peggioramento dei sintomi. Pertanto, è anche possibile che i trattamenti non strutturati come l’EW non siano utili per le persone affette da depressione, in particolare se somministrati online. Per questo motivo, i ricercatori valutano anche l’efficacia dell’EW online in un campione di pazienti CAMH a cui è stata diagnosticata la depressione. Nello specifico, ne esaminano l’impatto sui sintomi di depressione e ansia, sul funzionamento personale e sulla complessità percepita dei problemi personali.

III. Obiettivi e ipotesi I ricercatori conducono uno studio multi-metodo per valutare la fattibilità e l'efficacia della somministrazione di EW online a pazienti con disturbo depressivo maggiore. Esaminano anche la percezione del suo impatto sul benessere emotivo e cognitivo. Per raggiungere questi obiettivi, i ricercatori randomizzano i pazienti in uno dei due gruppi: a un gruppo viene chiesto di completare quattro sessioni di EW online, mentre all'altro gruppo non viene chiesto di completare questo compito. Sebbene le condizioni di controllo negli studi sull’EW spesso coinvolgano sessioni di scrittura su argomenti non emotivi, i ricercatori non somministrano un compito di scrittura di controllo a causa della loro attenzione alla fattibilità. L'obiettivo è esaminare se un gruppo di pazienti con disturbo depressivo maggiore completerebbe un intervento di scrittura online, che richiede un confronto tra i tassi di completamento dello studio e i risultati con un gruppo a cui non è stato chiesto di completare alcuna scrittura. Tuttavia, entrambi i gruppi completano le misurazioni dei risultati auto-riferite. L'outcome primario correlato all'efficacia è la riduzione dei sintomi del disturbo depressivo maggiore; gli esiti secondari includono sintomi di disturbo d'ansia generalizzato (GAD), compromissione funzionale e complessità percepita dei problemi personali. I partecipanti completano queste misure prima e dopo l'attività EW e ad un mese di follow-up. I ricercatori esaminano il tasso di completamento dell'EW e l'aderenza alla durata di scrittura suggerita, nonché il suo impatto sui risultati nel tempo. Conducono anche interviste qualitative che chiedono ai partecipanti all'EW le loro esperienze con l'intervento, concentrandosi sui benefici e sui limiti percepiti e sui suoi effetti emotivi e cognitivi.

I ricercatori propongono che la somministrazione online sia fattibile se il 70% dei partecipanti randomizzati all'intervento completa almeno tre sessioni di scrittura da 20 minuti. L'EW è utile se si verifica una riduzione significativa dei sintomi del disturbo depressivo maggiore nel tempo, rispetto al gruppo di controllo, che emerge dopo l'intervento o al follow-up di un mese. Sulla base della ricerca che ha rilevato aumenti temporanei del disagio emotivo correlato all’EW, è anche possibile che i partecipanti all’EW riferiscano un aumento dei sintomi immediatamente dopo l’intervento. Tuttavia, i cambiamenti nel deterioramento funzionale o nella complessità percepita del problema potrebbero richiedere del tempo per emergere, quindi si prevede che i cambiamenti relativi a questi risultati emergano al follow-up di un mese. Nelle interviste qualitative, ci si aspetta che i partecipanti riferiscano che l’EW è benefico, in particolare in relazione ai suoi effetti emotivi o cognitivi.

IV. Metodi

Partecipanti Gli investigatori reclutano pazienti ambulatoriali dal Centro per le dipendenze e la salute mentale. I pazienti vengono indirizzati allo studio da psichiatri durante le visite iniziali o di follow-up, oppure da psicoterapeuti prima dell'inizio o dopo la fine della psicoterapia di gruppo. I criteri di inclusione sono gli adulti di età pari o superiore a 18 anni, che sono stati valutati da uno psichiatra e hanno ricevuto una diagnosi di disturbo depressivo maggiore con o senza un'altra condizione di comorbilità. I partecipanti necessitano inoltre dell'accesso a Internet e di un indirizzo e-mail al quale ricevere il materiale di studio. I pazienti sono esclusi se non riescono a capire, parlare o scrivere in inglese. Ai medici viene inoltre chiesto di non indirizzare i pazienti allo studio se presentavano disturbi cognitivi che potrebbero impedire loro di completare un compito di scrittura. Ai medici viene inoltre chiesto di non indirizzare pazienti che segnalano pensieri e comportamenti suicidari o altri sintomi di salute mentale che potrebbero metterli a rischio di esiti negativi quando completano l’intervento a distanza. I pazienti non sono esclusi se stanno ricevendo un trattamento per il disturbo depressivo maggiore (ad esempio antidepressivi, CBT di gruppo).

Misure demografiche: i partecipanti segnalano autonomamente le proprie caratteristiche demografiche, che includevano età, sesso, origine razziale o etnica e codice postale, utilizzato per ricavare lo stato socioeconomico.

Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9): il PHQ-9 è una misura auto-riferita della gravità dei sintomi del MDD; misura la frequenza di 9 sintomi su una scala da 0 (per niente) a 3 (quasi tutti i giorni). I punteggi vengono sommati per riflettere la gravità dei sintomi del MDD e vanno da 0 a 27, con punteggi più alti che indicano una maggiore gravità.

Disturbo d'ansia generalizzato (GAD-7): il GAD-7 è una misura auto-riferita della gravità dei sintomi GAD; misura la frequenza di 7 sintomi su una scala da 0 (per niente) a 3 (quasi tutti i giorni). I punteggi sommati vanno da 0 a 21, con punteggi più alti che indicano una maggiore gravità.

Programma di valutazione della disabilità dell'OMS (WHODAS): il WHODAS è una misura auto-riferita di compromissione funzionale. Misura il grado di difficoltà dell'ultimo mese relativo a 12 attività negli ambiti della cognizione, della mobilità, della cura di sé e della partecipazione sociale. Le attività vengono misurate su una scala da 0 (nessuna) a 4 (estremo o impossibile da svolgere) e i punteggi vengono sommati per riflettere il deterioramento funzionale complessivo. Vanno da 0 a 48, con punteggi più alti che indicano una maggiore compromissione.

Problem Complexity Questionnaire (PCQ): il PCQ misura la complessità percepita dei problemi personali. Si compone di 8 affermazioni che riflettono la complessità dei problemi e i partecipanti valutano ciascun elemento su una scala da 1 (completamente in disaccordo) a 4 (completamente d'accordo). I punteggi vanno da 8 a 32, con punteggi più alti che indicano una maggiore percezione della complessità del problema.

Procedure Lo studio è approvato dal Comitato Etico della Ricerca del CAMH. Ai pazienti indirizzati allo studio viene fornita una descrizione di alto livello degli obiettivi dello studio (vale a dire, "valutare la misura in cui il completamento di questionari o un compito di scrittura è utile per le persone con depressione"). Prima dell'iscrizione, a tutti i partecipanti vengono fornite informazioni sulle procedure e sui rischi dello studio e forniscono il loro consenso informato scritto. Una volta arruolati, i partecipanti vengono assegnati a EW o controllo con randomizzazione a 4 blocchi e viene loro inviato il primo questionario di studio costituito dal modulo demografico, PHQ-9, GAD-7, WHODAS e PCQ. È inoltre possibile accedere alle loro cartelle cliniche elettroniche per estrarre informazioni sulle loro diagnosi e sulle cure attuali. Dopo aver completato il primo questionario, ai partecipanti assegnati a EW vengono inviate le istruzioni per completare la prima sessione EW il giorno successivo. Le istruzioni sono accompagnate da una casella di testo, nella quale i partecipanti possono scrivere liberamente. Sebbene ai partecipanti venga chiesto di scrivere per 20 minuti, viene loro anche detto che possono mettere in pausa o interrompere il compito di scrittura in qualsiasi momento (ad esempio, se non si sentono bene). Ai partecipanti all'EW verranno fornite le stesse istruzioni nei tre giorni successivi. Ai partecipanti assegnati al controllo non vengono fornite le istruzioni EW. Dopo una settimana (per il gruppo di controllo) o il giorno successivo in cui i partecipanti completano la loro quarta sessione EW (per il gruppo EW), i partecipanti ricevono un secondo questionario contenente PHQ-9, GAD-7, WHODAS e PCQ. Un mese dopo aver completato il secondo questionario, ricevono un terzo questionario contenente le stesse misure. Tutti i materiali di studio (ad esempio questionari, sessioni EW) vengono gestiti tramite RedCap, un'applicazione basata sul web per la raccolta dati disponibile presso CAMH, e le istruzioni per lo studio vengono inviate ai partecipanti tramite e-mail. Se i partecipanti non completano una sessione EW o un questionario di follow-up entro tre giorni dalla ricezione (o dopo una settimana per il primo questionario), ai partecipanti che accettano di ricevere promemoria tramite messaggio di testo o e-mail verranno inviati fino a due promemoria. Si presume che i partecipanti che non rispondono o non completano le componenti rilevanti dello studio dopo due solleciti abbiano abbandonato lo studio e non vengano più contattati. Tuttavia, sono inclusi i partecipanti che rispondono ai promemoria o completano i questionari o le sessioni EW entro qualsiasi periodo di tempo.

Dopo aver completato il terzo questionario, tutti i partecipanti all'EW sono invitati a partecipare ad una breve intervista qualitativa. L'intervista qualitativa è guidata dalla domanda su come gli individui con MDD sperimentano l'EW online, gli ostacoli al suo completamento, i benefici e i limiti percepiti, gli effetti emotivi e cognitivi e i suggerimenti per il miglioramento. Alla fine dello studio, ai partecipanti al controllo viene data anche l’opportunità di completare il compito EW, se lo desiderano.

Analisi statistica I ricercatori esaminano le caratteristiche demografiche e cliniche di base del campione e le confrontano tra i gruppi di controllo e quelli EW. Le differenze nelle variabili categoriali vengono confrontate con i test Chi quadrato. A causa dei piccoli campioni in alcune categorie razziali o etniche, questa variabile viene ricodificata in una rappresentazione binaria quando si testano le differenze tra i gruppi. Le variabili continue distribuite normalmente vengono confrontate con i test t, mentre i test dei ranghi con segno di Wilcoxon vengono utilizzati per variabili continue con distribuzioni non parametriche.

I ricercatori hanno esaminato quanti partecipanti all’EW hanno completato almeno tre sessioni, quanti hanno scritto per almeno 20 minuti, la durata media del tempo trascorso a scrivere, il conteggio medio delle parole delle attività EW e gli intervalli di tempo medi tra le sessioni di scrittura. L'analisi dell'intenzione di trattare prevede la generazione di modelli a effetti misti con stima della massima verosimiglianza utilizzando tutti i partecipanti del gruppo EW e tutti i partecipanti del gruppo di controllo che completano il primo questionario (di base). I ricercatori generano quattro modelli per esaminare l'impatto della condizione, del tempo e dell'interazione condizione per tempo su ciascun risultato (ad esempio, PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Il tempo viene trattato come un fattore categorico, per tenere conto della possibilità di effetti non lineari. Per tutti i modelli con evidenza di questa interazione, le medie stimate vengono tracciate per ispezionare le traiettorie, con intervalli di confidenza al 95% per valutare gli effetti. In un'analisi per protocollo, i ricercatori generano gli stessi modelli a effetti misti aggiungendo il numero di sessioni completate come predittore, per determinare se il completamento di un minor numero di sessioni influisce sui risultati (impostando tutti i partecipanti di controllo su 0).

L’approccio all’analisi delle interviste qualitative è guidato dall’analisi tematica riflessiva (Braun & Clark, 2019), che è un processo ricorsivo e costruttivo di identificazione e analisi dei temi. Data l’attenzione agli effetti emotivi e cognitivi, i ricercatori adottano un approccio prevalentemente teorico o deduttivo, per fornire un resoconto sfumato di come i partecipanti hanno sperimentato questi effetti dell’EW. Per accogliere la diversità delle esperienze, i ricercatori hanno incorporato l’analisi induttiva. L'analisi è principalmente semantica ed essenzialista, poiché i ricercatori desiderano comprendere le esperienze esplicite o i resoconti di EW dei partecipanti, piuttosto che derivare temi latenti.