Online schrijfinterventie voor depressieve stoornissen

I. Inleiding en achtergrond

In een Statistics Canada Survey uit 2012 meldden 1,6 miljoen Canadezen dat er niet in hun behoeften aan geestelijke gezondheidszorg werd voorzien. In Ontario houdt bijna 60% van de zorgen over de geestelijke gezondheidszorg verband met ernstige depressieve stoornissen (MDD), wat neerkomt op naar schatting meer dan 210 miljoen dollar aan gezondheidszorgkosten. Psychotherapie is een effectieve en duurzame optie voor de behandeling van depressie, maar in Canada is de beschikbaarheid ervan beperkt. Het vergroten van het aantal psychotherapeuten lijkt geen adequate oplossing voor dit probleem; Ondanks een toename van het aanbod aan psychotherapie in de afgelopen tien jaar hebben veel Canadezen nog steeds behoefte aan psychotherapie.

Eén oplossing is het ontwikkelen van innovatieve therapieën die op betrouwbare wijze en tegen lage kosten aan grote bevolkingsgroepen kunnen worden geleverd, bijvoorbeeld via internet. Expressief schrijven (EW) is een eenvoudige interventie die een reeks dagboektaken omvat waarbij individuen hun diepste gedachten en gevoelens over een negatief onderwerp of probleem opschrijven. Er bestaat een grote literatuur waarin de verschillende fysieke en psychologische voordelen van EW bij verschillende bevolkingsgroepen worden onderzocht. EW lijkt een veelbelovende interventie voor MDD. In één onderzoek onder klinisch depressieve patiënten resulteerde het persoonlijk invullen van EW gedurende 20 minuten gedurende drie opeenvolgende dagen in minder depressieve symptomen in vergelijking met controleschrijven, en dit effect bleef na een maand bestaan. Belangrijk is dat EW geen handleidingen of hoog opgeleide artsen nodig heeft, waardoor het kosteneffectief is en geschikt is voor toediening op afstand. Voorlopige onderzoeken naar de online-administratie bij depressieve personen hebben bemoedigende bevindingen opgeleverd.

II. Achtergrond en onderzoeksdoelstellingen Deze studie bepaalt of het haalbaar is om EW online toe te dienen aan patiënten met MDD, en of patiënten het nuttig vinden.

Zorgen over de haalbaarheid. Hoewel het open karakter van EW het voor patiënten gemakkelijk maakt om het op afstand af te ronden (d.w.z. zonder de begeleiding of aanwezigheid van een arts), brengt het een risico van uitval met zich mee, vooral bij ernstig depressieve patiënten, als gevolg van een gebrek aan motivatie en andere factoren. De onderzoekers beoordelen de haalbaarheid van het op afstand toedienen van EW (dat wil zeggen online of per post) aan deelnemers die bij CAMH behandeling zoeken voor ernstige depressie. Ze onderzoeken ook de percepties van deelnemers over EW (dat wil zeggen de potentiële voordelen en beperkingen ervan), evenals hun motivatie en betrokkenheid bij de interventie.

Zorgen over de werkzaamheid bij een doelpatiëntenpopulatie. In verschillende onderzoeken heeft EW de symptomen van depressie verminderd. Andere onderzoeken hebben echter geen voordelen van EW of zelfs maar nadelige effecten gerapporteerd voor personen met ernstige depressies. Deze inconsistente bevindingen hebben onderzoekers ertoe aangezet te waarschuwen tegen het gebruik van EW in ernstig depressieve monsters. Ze suggereren dat schrijven depressief herkauwen vergemakkelijkt (dat wil zeggen aanhoudend en recursief denken over de depressieve episode), wat leidt tot een verergering van de symptomen. Het is dus ook mogelijk dat ongestructureerde behandelingen zoals EW niet nuttig zijn voor mensen met een depressie, vooral als ze online worden toegediend. Om deze reden beoordelen de onderzoekers ook de werkzaamheid van online EW in een steekproef van CAMH-patiënten bij wie de diagnose depressie is gesteld. Concreet onderzoeken ze de impact ervan op symptomen van depressie en angst, persoonlijk functioneren en de waargenomen complexiteit van persoonlijke problemen.

III. Doelstellingen en hypothesen De onderzoekers voeren een onderzoek met meerdere methoden uit om de haalbaarheid en werkzaamheid van het online toedienen van EW aan patiënten met MDD te beoordelen. Ze onderzoeken ook de perceptie van de impact ervan op het emotionele en cognitieve welzijn. Om deze doelen te bereiken verdelen de onderzoekers patiënten in een van de twee groepen: de ene groep wordt gevraagd om vier EW-sessies online te voltooien, terwijl de andere groep niet wordt gevraagd deze taak te voltooien. Hoewel de controleomstandigheden in onderzoeken naar EW vaak schrijfsessies over niet-emotionele onderwerpen inhouden, voeren de onderzoekers geen controleschrijftaak uit vanwege hun focus op haalbaarheid. Het doel is om te onderzoeken of een groep patiënten met MDD een schrijfinterventie online zou voltooien, waarvoor een vergelijking van hun voltooiingspercentages en resultaten van het onderzoek nodig is met een groep die helemaal niet is gevraagd om helemaal niets te schrijven. Niettemin voltooien beide groepen zelfgerapporteerde resultatenmetingen. Het primaire resultaat met betrekking tot de werkzaamheid is vermindering van MDD-symptomen; secundaire uitkomsten zijn onder meer symptomen van gegeneraliseerde angststoornis (GAS), functionele beperkingen en de waargenomen complexiteit van persoonlijke problemen. Deelnemers voltooien deze maatregelen voor en na de EW-taak, en tijdens een follow-up van één maand. De onderzoekers onderzoeken de snelheid waarmee EW wordt voltooid en de naleving van de voorgestelde schrijfduur, evenals de impact ervan op de resultaten in de loop van de tijd. Ze voeren ook kwalitatieve interviews uit waarin EW-deelnemers worden gevraagd naar hun ervaringen met de interventie, met de nadruk op waargenomen voordelen en beperkingen, en de emotionele en cognitieve effecten ervan.

De onderzoekers stellen dat online administratie haalbaar is als 70% van de deelnemers die aan de interventie zijn gerandomiseerd, ten minste drie schrijfsessies van 20 minuten voltooien. EW is nuttig als er in de loop van de tijd een significante vermindering van de MDD-symptomen optreedt, vergeleken met de controlegroep, die ofwel na de interventie of tijdens de follow-up van één maand naar voren komt. Op basis van onderzoek waaruit blijkt dat er sprake is van een tijdelijke toename van emotioneel leed gerelateerd aan EW, is het ook mogelijk dat EW-deelnemers onmiddellijk na de interventie een toename van de symptomen melden. Het kan echter enige tijd duren voordat veranderingen in de functionele beperkingen of de waargenomen complexiteit van het probleem zich voordoen. Veranderingen die verband houden met deze uitkomsten zullen naar verwachting dan ook naar verwachting optreden tijdens de follow-up van één maand. In kwalitatieve interviews wordt van de deelnemers verwacht dat ze melden dat EW heilzaam is, vooral als het gaat om de emotionele of cognitieve effecten ervan.

IV. Methoden

Deelnemers De onderzoekers rekruteren poliklinische patiënten van het Centrum voor Verslaving en Geestelijke Gezondheid. Patiënten worden naar het onderzoek verwezen door psychiaters tijdens initiële of vervolgafspraken, of door psychotherapeuten vóór of na het einde van de groepspsychotherapie. Inclusiecriteria zijn volwassenen van 18 jaar of ouder, die zijn beoordeeld door een psychiater en de diagnose MDD hebben gekregen met of zonder een andere comorbide aandoening. Deelnemers hebben ook toegang tot internet nodig en een e-mailadres waarop ze studiemateriaal kunnen ontvangen. Patiënten worden uitgesloten als ze het Engels niet kunnen verstaan, spreken of schrijven. Artsen wordt ook gevraagd patiënten niet naar het onderzoek te verwijzen als ze cognitieve beperkingen hebben waardoor ze een schrijftaak niet kunnen voltooien. Artsen wordt ook gevraagd om patiënten die zelfmoordgedachten en -gedragingen of andere geestelijke gezondheidssymptomen melden, waardoor ze risico lopen op negatieve uitkomsten, niet door te verwijzen wanneer ze de interventie op afstand voltooien. Patiënten worden niet uitgesloten als zij een behandeling voor MDD krijgen (bijvoorbeeld antidepressiva, groeps-CGT).

Meet demografische gegevens: Deelnemers rapporteren zelf hun demografische kenmerken, waaronder hun leeftijd, geslacht, ras of etnische achtergrond, en postcode, die werd gebruikt om de sociaal-economische status af te leiden.

Patiëntgezondheidsvragenlijst (PHQ-9): De PHQ-9 is een zelfgerapporteerde maatstaf voor de ernst van MDD-symptomen; het meet de frequentie van 9 symptomen op een schaal van 0 (helemaal niet) tot 3 (bijna elke dag). De scores worden opgeteld om de ernst van de MDD-symptomen weer te geven, en variëren van 0-27, waarbij hogere scores een grotere ernst aangeven.

Gegeneraliseerde angststoornis (GAD-7): De GAD-7 is een zelfgerapporteerde maatstaf voor de ernst van GAD-symptomen; het meet de frequentie van 7 symptomen op een schaal van 0 (helemaal niet) tot 3 (bijna elke dag). De opgetelde scores variëren van 0-21, waarbij hogere scores een grotere ernst aangeven.

WHO-Disability Assessment Schedule (WHODAS): WHODAS is een zelfgerapporteerde maatstaf voor functionele beperkingen. Het meet de moeilijkheidsgraad van de afgelopen maand met betrekking tot 12 activiteiten op het gebied van cognitie, mobiliteit, zelfzorg en sociale participatie. Activiteiten worden gemeten op een schaal van 0 (geen) tot 4 (extreem of niet kunnen), en de scores worden opgeteld om de algehele functionele beperking weer te geven. Ze variëren van 0-48, waarbij hogere scores duiden op een grotere beperking.

Problem Complexity Questionnaire (PCQ): PCQ meet de waargenomen complexiteit van persoonlijke problemen. Het bestaat uit acht stellingen die de complexiteit van de problemen weerspiegelen, en de deelnemers beoordelen elk item op een schaal van 1 (helemaal mee oneens) tot 4 (helemaal mee eens). Scores variëren van 8 tot 32, waarbij hogere scores duiden op een hogere perceptie van de complexiteit van het probleem.

Procedures Het onderzoek is goedgekeurd door de Research Ethics Board van CAMH. Patiënten die naar het onderzoek worden verwezen, krijgen een beschrijving op hoog niveau van de onderzoeksdoelen (dat wil zeggen: "het evalueren van de mate waarin het invullen van vragenlijsten of een schrijftaak nuttig is voor mensen met een depressie"). Voorafgaand aan de inschrijving krijgen alle deelnemers informatie over de studieprocedures en risico's, en geven zij hun schriftelijke geïnformeerde toestemming. Eenmaal ingeschreven, worden de deelnemers toegewezen aan EW of controle met 4-blokken randomisatie en krijgen ze de eerste onderzoeksvragenlijst toegestuurd, bestaande uit de demografische gegevens, PHQ-9, GAD-7, WHODAS en PCQ. Hun elektronische medische dossiers worden ook gebruikt om informatie over hun diagnoses en huidige behandeling te verkrijgen. Na het invullen van de eerste vragenlijst krijgen de aan EW toegewezen deelnemers instructies om de volgende dag de eerste EW-sessie te voltooien. Bij de instructies hoort een tekstvak waarin deelnemers vrij kunnen schrijven. Hoewel de deelnemers de opdracht krijgen om 20 minuten te schrijven, wordt hen tijdens de schrijfopdracht ook verteld dat ze de schrijftaak op elk moment kunnen pauzeren of stoppen (bijvoorbeeld als ze zich niet lekker voelen). EW-deelnemers krijgen de komende drie dagen dezelfde instructies. Deelnemers die aan de controle zijn toegewezen, ontvangen niet de EW-instructies. Na een week (voor de controlegroep) of op de volgende dag dat deelnemers hun vierde EW-sessie voltooien (voor de EW-groep), ontvangen deelnemers een tweede vragenlijst met daarin de PHQ-9, GAD-7, WHODAS en PCQ. Een maand na het invullen van de tweede vragenlijst ontvangen zij een derde vragenlijst met dezelfde maatregelen. Al het studiemateriaal (d.w.z. vragenlijsten, EW-sessies) wordt beheerd via RedCap, een webgebaseerde applicatie voor gegevensverzameling die beschikbaar is bij CAMH, en studie-instructies worden per e-mail naar de deelnemers gestuurd. Als deelnemers een EW-sessie of vervolgvragenlijst niet binnen drie dagen na ontvangst (of na een week voor de eerste vragenlijst) invullen, krijgen deelnemers die akkoord gaan met het ontvangen van herinneringen per sms of e-mail maximaal twee herinneringen. Deelnemers die na twee herinneringen niet reageren of de betreffende onderzoeksonderdelen niet invullen, worden geacht te zijn gestopt met het onderzoek en worden niet meer benaderd. Deelnemers die binnen een bepaalde tijdsperiode reageren op herinneringen of de vragenlijsten of EW-sessies invullen, worden wel meegeteld.

Na het invullen van de derde vragenlijst worden alle EW-deelnemers uitgenodigd om deel te nemen aan een kort kwalitatief interview. Kwalitatieve interviews worden geleid door de vraag hoe individuen met MDD online EW ervaren, belemmeringen voor de voltooiing ervan, waargenomen voordelen en beperkingen, emotionele en cognitieve effecten, en suggesties voor verbetering. Aan het einde van het onderzoek krijgen de controledeelnemers ook de kans om de EW-taak te voltooien, als ze dat willen.

Statistische analyse De onderzoekers onderzoeken de demografische en klinische kenmerken van de steekproef bij aanvang en vergelijken deze tussen de controle- en EW-groepen. Verschillen in categorische variabelen worden vergeleken met Chi-kwadraattoetsen. Vanwege kleine steekproeven in sommige raciale of etnische categorieën wordt deze variabele gehercodeerd in een binaire representatie bij het testen op verschillen tussen groepen. Continue variabelen die normaal verdeeld zijn, worden vergeleken met t-toetsen, terwijl door Wilcoxon ondertekende rangtesten worden gebruikt voor continue variabelen met niet-parametrische verdelingen.

De onderzoekers onderzoeken hoeveel EW-deelnemers ten minste drie sessies hebben voltooid, hoeveel schreven gedurende ten minste 20 minuten, de gemiddelde tijdsduur die aan schrijven is besteed, het gemiddelde aantal woorden van EW-taken en de gemiddelde tijdsintervallen tussen schrijfsessies. Intention-to-treat-analyse omvat het genereren van modellen met gemengd effect met maximale waarschijnlijkheidsschatting, waarbij gebruik wordt gemaakt van alle deelnemers in de EW-groep en alle deelnemers in de controlegroep die de eerste (basislijn)vragenlijst invullen. De onderzoekers genereren vier modellen om de impact van conditie, tijd en een conditie-op-tijd-interactie op elke uitkomst te onderzoeken (d.w.z. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Tijd wordt behandeld als een categorische factor, om rekening te houden met de mogelijkheid van niet-lineaire effecten. Voor alle modellen met bewijs van deze interactie worden geschatte gemiddelden uitgezet om trajecten te inspecteren, met betrouwbaarheidsintervallen van 95% om de effecten te meten. In een analyse per protocol genereren de onderzoekers dezelfde modellen met gemengd effect, waarbij het aantal voltooide sessies als voorspeller wordt opgeteld, om te bepalen of het voltooien van minder sessies de uitkomsten beïnvloedt (door alle controledeelnemers op 0 te zetten).

De aanpak voor het analyseren van kwalitatieve interviews wordt geleid door reflexieve thematische analyse (Braun & Clark, 2019), wat een recursief en constructief proces is voor het identificeren en analyseren van thema’s. Gezien de focus op emotionele en cognitieve effecten, hanteren de onderzoekers een overwegend theoretische of deductieve benadering, om een ​​genuanceerd verslag te geven van hoe deelnemers deze effecten van EW ervoeren. Om tegemoet te komen aan de diversiteit aan ervaringen, hebben de onderzoekers inductieve analyse toegepast. De analyse is in de eerste plaats semantisch en essentialistisch, omdat de onderzoekers de expliciete ervaringen of verhalen van deelnemers over EW willen begrijpen, in plaats van latente thema's af te leiden.