Online skriveintervensjon for alvorlig depressiv lidelse

I. Introduksjon og bakgrunn

I en Statistics Canada-undersøkelse fra 2012 rapporterte 1,6 millioner kanadiere at deres behov for psykiske helsetjenester var udekket. I Ontario er nesten 60 % av bekymringene for psykisk helse relatert til alvorlig depressiv lidelse (MDD), noe som representerer en estimert merverdi på 210 millioner dollar i helsekostnader. Psykoterapi er et effektivt og varig alternativ for behandling av depresjon, men i Canada er tilgjengeligheten begrenset. Å øke antallet psykoterapeuter ser ikke ut til å være en tilstrekkelig løsning på dette problemet; til tross for en økning i tilbudet av psykoterapi det siste tiåret, har mange kanadiere fortsatt behov for psykoterapi.

En løsning er å utvikle innovative terapier som kan leveres pålitelig til lave kostnader til store populasjoner, for eksempel ved bruk av internett. Ekspressiv skriving (EW) er en enkel intervensjon som involverer en rekke journalføringsoppgaver der enkeltpersoner skriver sine dypeste tanker og følelser om et negativt problem eller problem. Det er en stor litteratur som undersøker de ulike fysiske og psykologiske fordelene forbundet med EW blant ulike populasjoner. EW ser ut til å være en lovende intervensjon for MDD. I en studie av klinisk deprimerte pasienter, resulterte EW som ble utført personlig i 20 minutter over tre påfølgende dager i mindre depressive symptomer i forhold til kontrollskriving, og denne effekten vedvarte etter en måned. Viktigere, EW krever ikke manualer eller høyt opplærte klinikere, noe som gjør det kostnadseffektivt og mulig å administreres eksternt. Foreløpige studier av nettadministrasjonen med deprimerte individer har gitt oppmuntrende funn.

II. Begrunnelse og studiemål Denne studien avgjør om det er mulig å administrere EW online til pasienter med MDD, og ​​om pasienter finner det nyttig.

Mulighetsbekymringer. Selv om den åpne naturen til EW gjør det enkelt for pasienter å fullføre eksternt (dvs. uten veiledning eller tilstedeværelse av en kliniker), utgjør det en risiko for frafall, spesielt hos alvorlig deprimerte pasienter, på grunn av mangel på motivasjon og andre faktorer. Etterforskerne vurderer muligheten for å administrere EW eksternt (dvs. online eller via post) til deltakere som søker behandling ved CAMH for alvorlig depresjon. De undersøker også deltakernes oppfatning av EW (dvs. dens potensielle fordeler og begrensninger), så vel som deres motivasjon og engasjement med intervensjonen.

Bekymringer om effekt i en målpasientpopulasjon. I ulike studier har EW redusert symptomer på depresjon. Imidlertid har andre studier ikke rapportert noen fordeler med EW eller til og med bivirkninger for personer med alvorlige nivåer av depresjon. Disse inkonsekvente funnene har fått forskere til å advare mot å bruke EW i alvorlig deprimerte prøver. De foreslår at skriving letter depressiv drøvtygging (dvs. vedvarende og rekursiv tenkning om den depressive episoden), noe som fører til en forverring av symptomene. Dermed er det også mulig at ustrukturerte behandlinger som EW ikke er nyttige for personer med depresjon, spesielt hvis de administreres online. Av denne grunn vurderer etterforskerne også effekten av online EW i et utvalg CAMH-pasienter som er diagnostisert med depresjon. Spesifikt undersøker de dens innvirkning på symptomer på depresjon og angst, personlig funksjon og opplevd kompleksitet av personlige problemer.

III. Mål og hypoteser Etterforskerne gjennomfører en multimetodestudie for å vurdere gjennomførbarheten og effekten av å administrere EW online til pasienter med MDD. De undersøker også oppfatninger av dens innvirkning på emosjonelt og kognitivt velvære. For å oppnå disse målene randomiserer etterforskerne pasienter i en av to grupper: en gruppe blir bedt om å fullføre fire økter med EW online, mens den andre gruppen ikke blir bedt om å fullføre denne oppgaven. Selv om kontrollforhold i studier av EW ofte involverer økter med skriving om ikke-emosjonelle emner, administrerer ikke etterforskerne en kontrollskriveoppgave på grunn av deres fokus på gjennomførbarhet. Målet er å undersøke om en gruppe pasienter med MDD ville fullføre en skriveintervensjon på nettet, noe som krever en sammenligning av studiegjennomføringsraten og -resultatene til en gruppe som ikke blir bedt om å fullføre noen skriving i det hele tatt. Likevel fullfører begge gruppene selvrapporterte mål for utfall. Det primære resultatet relatert til effekt er reduksjon i MDD-symptomer; sekundære utfall inkluderer symptomer på generalisert angstlidelse (GAD), funksjonshemming og den opplevde kompleksiteten til personlige problemer. Deltakerne fullfører disse tiltakene før og etter EW-oppgaven, og ved en måneds oppfølging. Etterforskerne undersøker graden av EW-fullføring og overholdelse av den foreslåtte skrivevarigheten, så vel som dens innvirkning på utfall over tid. De gjennomfører også kvalitative intervjuer som spør EW-deltakere om deres erfaringer med intervensjonen, med fokus på opplevde fordeler og begrensninger, og dens emosjonelle og kognitive effekter.

Etterforskerne foreslår at administrasjon på nett er mulig hvis 70 % av deltakerne som er randomisert til intervensjonen fullfører minst tre 20-minutters skrivingsøkter. EW er nyttig hvis det er en betydelig reduksjon i MDD-symptomer over tid, sammenlignet med kontrollgruppen, som enten dukker opp etter intervensjonen eller ved en måneds oppfølging. Basert på forskning som fant midlertidige økninger i emosjonell lidelse relatert til EW, er det også mulig EW-deltakere kan rapportere økte symptomer umiddelbart etter intervensjonen. Det kan imidlertid ta litt tid før endringer i funksjonssvikt eller opplevd problemkompleksitet dukker opp, så endringer relatert til disse utfallene forventes å dukke opp etter en måneds oppfølging. I kvalitative intervjuer forventes deltakerne å rapportere at EW er fordelaktig, spesielt knyttet til dens emosjonelle eller kognitive effekter.

IV. Metoder

Deltakere Etterforskerne rekrutterer polikliniske pasienter fra Senter for avhengighet og psykisk helse. Pasienter henvises til studien av psykiatere under innledende avtaler eller oppfølgingsavtaler, eller av psykoterapeuter enten før oppstart eller etter avslutning av gruppepsykoterapi. Inklusjonskriterier er voksne i alderen 18 år eller eldre, som ble vurdert av en psykiater og fikk diagnosen MDD med eller uten annen komorbid tilstand. Deltakerne trenger også tilgang til internett og en e-postadresse der de kan motta studiemateriell. Pasienter ekskluderes hvis de ikke kan forstå, snakke eller skrive på engelsk. Klinikere blir også bedt om å ikke henvise pasienter inn i studien dersom de har kognitive svikt som kan hindre dem i å kunne gjennomføre en skriveoppgave. Klinikere blir også bedt om å ikke henvise pasienter som rapporterer selvmordstanker og -adferd eller andre psykiske helsesymptomer som kan sette dem i fare for negative utfall når de gjennomfører intervensjonen eksternt. Pasienter ekskluderes ikke hvis de mottar behandling for MDD (f.eks. antidepressiva, gruppe CBT).

Mål demografi: Deltakerne selv rapporterer sine demografiske egenskaper, som inkluderte deres alder, kjønn, rase eller etnisk bakgrunn, og postnummer, som ble brukt til å utlede sosioøkonomisk status.

Pasienthelsespørreskjema (PHQ-9): PHQ-9 er et selvrapportert mål på alvorlighetsgraden av MDD-symptomer; den måler frekvensen av 9 symptomer på en skala fra 0 (ikke i det hele tatt) til 3 (nesten daglig). Poengsummen er summert for å gjenspeile alvorlighetsgraden av MDD-symptomer, og de varierer fra 0-27, med høyere poengsum som indikerer større alvorlighetsgrad.

Generalisert angstlidelse (GAD-7): GAD-7 er et selvrapportert mål på alvorlighetsgraden av GAD-symptomer; den måler frekvensen av 7 symptomer på en skala fra 0 (ikke i det hele tatt) til 3 (nesten daglig). Oppsummerte skårer varierer fra 0-21, med høyere skårer som indikerer større alvorlighetsgrad.

WHO-Disability Assessment Schedule (WHODAS): WHODAS er et selvrapportert mål på funksjonshemming. Den måler vanskelighetsgraden fra den siste måneden knyttet til 12 aktiviteter innen domener kognisjon, mobilitet, egenomsorg og sosial deltakelse. Aktiviteter måles på en skala fra 0 (ingen) til 4 (ekstrem eller kan ikke gjøres), og skårer summeres for å reflektere generell funksjonsnedsettelse. De varierer fra 0-48, med høyere skåre som indikerer større svekkelse.

Problem Complexity Questionnaire (PCQ): PCQ måler den opplevde kompleksiteten til personlige problemer. Den består av 8 utsagn som gjenspeiler kompleksiteten til problemene, og deltakerne vurderer hvert punkt på en skala fra 1 (helt uenig) til 4 (helt enig). Poeng varierer fra 8 til 32, med høyere poengsum som indikerer høyere oppfatning av problemkompleksitet.

Prosedyrer Studien er godkjent av CAMHs forskningsetiske råd. Pasienter som henvises til studien får en beskrivelse på høyt nivå av studiemålene (dvs. «vurdere i hvilken grad det å fylle ut spørreskjemaer eller en skriveoppgave er nyttig for personer med depresjon»). Før påmelding får alle deltakere informasjon om studieprosedyrer og risikoer, og de gir sitt skriftlige informerte samtykke. Når de er påmeldt, blir deltakerne allokert til EW eller kontroll med 4-blokk randomisering, og de får tilsendt det første studiespørreskjemaet som består av demografiskjemaet, PHQ-9, GAD-7, WHODAS og PCQ. Deres elektroniske helsejournal er også tilgjengelig for å hente ut informasjon om deres diagnoser og nåværende behandling. Etter å ha fylt ut det første spørreskjemaet, får deltakere tildelt EW tilsendt instruksjoner for å fullføre den første EW-økten neste dag. Instruksjonene er ledsaget av en tekstboks, der deltakerne kan skrive fritt. Selv om deltakerne blir bedt om å skrive i 20 minutter, blir de også fortalt i løpet av at de kan pause eller stoppe skriveoppgaven når som helst (f.eks. hvis de følte seg uvel). EW-deltakere får samme instruksjoner de neste tre dagene. Deltakere som er tildelt kontroll får ikke EW-instruksjonene. Etter en uke (for kontrollgruppen) eller neste dag som deltakerne fullfører sin fjerde EW-sesjon (for EW-gruppen), mottar deltakerne et andre spørreskjema som inneholder PHQ-9, GAD-7, WHODAS og PCQ. En måned etter å ha fylt ut det andre spørreskjemaet, mottar de et tredje spørreskjema som inneholder de samme tiltakene. Alt studiemateriell (dvs. spørreskjemaer, EW-sesjoner) administreres via RedCap, en nettbasert applikasjon for datainnsamling tilgjengelig på CAMH, og studieinstruksjoner sendes til deltakerne på e-post. Hvis deltakerne ikke fyller ut en EW-sesjon eller oppfølgingsspørreskjema innen tre dager etter mottak (eller etter en uke for det første spørreskjemaet), får deltakere som godtar å motta påminnelser på tekstmelding eller e-post, tilsendt opptil to påminnelser. Deltakere som ikke svarer eller fullfører de aktuelle studiekomponentene etter to påminnelser, antas å ha falt ut av studien og blir ikke lenger kontaktet. Imidlertid er deltakere som svarer på påminnelser eller fullfører spørreskjemaene eller EW-øktene innenfor en hvilken som helst tidsperiode inkludert.

Etter å ha fylt ut det tredje spørreskjemaet, inviteres alle EW-deltakere til å delta i et kort kvalitativt intervju. Kvalitative intervjuer styres av spørsmålet om hvordan individer med MDD opplever online EW, barrierer for gjennomføring, opplevde fordeler og begrensninger, emosjonelle og kognitive effekter, og forslag til forbedringer. På slutten av studien får kontrolldeltakerne også en mulighet til å fullføre EW-oppgaven, hvis de ønsker det.

Statistisk analyse Undersøkerne undersøker de demografiske og kliniske grunnlinjene til prøven og sammenligner dem mellom kontroll- og EW-gruppen. Forskjeller i kategoriske variabler sammenlignes med chi-kvadrat-tester. På grunn av små utvalg i noen rase- eller etniske kategorier, blir denne variabelen omkodet til en binær representasjon når man tester for forskjeller mellom grupper. Kontinuerlige variabler som er normalfordelte sammenlignes med t-tester, mens Wilcoxon-signerte rangetester brukes for kontinuerlige variabler med ikke-parametriske fordelinger.

Etterforskerne undersøker hvor mange EW-deltakere som fullførte minst tre økter, hvor mange som skrev i minst 20 minutter, median tid brukt på skriving, medianordantall for EW-oppgaver og gjennomsnittlig tidsintervaller mellom skriveøkter. Intention-to-treat-analyse innebærer å generere blandede effektmodeller med maksimal sannsynlighetsestimering ved å bruke alle deltakerne i EW-gruppen og alle deltakerne i kontrollgruppen som fullfører det første (baseline) spørreskjemaet. Etterforskerne genererer fire modeller for å undersøke virkningen av tilstand, tid og en tilstand etter tidsinteraksjon på hvert utfall (dvs. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Tid blir behandlet som en kategorisk faktor, for å ta høyde for muligheten for ikke-lineære effekter. For alle modeller med bevis for denne interaksjonen, plottes estimerte gjennomsnitt for å inspisere baner, med 95 % konfidensintervaller for å måle effekter. I en per-protokollanalyse genererer etterforskerne de samme modellene med blandet effekt og legger til antall fullførte økter som en prediktor, for å avgjøre om å fullføre færre økter påvirker resultatene (sett alle kontrolldeltakere til 0).

Tilnærmingen til å analysere kvalitative intervjuer styres av refleksiv tematisk analyse (Braun & Clark, 2019), som er en rekursiv og konstruktiv prosess for å identifisere og analysere temaer. Gitt fokuset på emosjonelle og kognitive effekter, bruker etterforskerne en overveiende teoretisk eller deduktiv tilnærming, for å gi en nyansert redegjørelse for hvordan deltakerne opplevde disse effektene av EW. For å imøtekomme mangfoldet av erfaringer, inkorporerte etterforskerne induktiv analyse. Analyse er først og fremst semantisk og essensialistisk, siden etterforskerne ønsker å forstå deltakernes eksplisitte erfaringer eller beretninger om EW, i stedet for å utlede latente temaer.