Interwencja pisarska online w przypadku poważnych zaburzeń depresyjnych

I. Wprowadzenie i tło

W badaniu Statistics Canada Survey przeprowadzonym w 2012 r. 1,6 miliona Kanadyjczyków stwierdziło, że ich potrzeby w zakresie usług w zakresie zdrowia psychicznego nie są zaspokojone. W Ontario prawie 60% problemów związanych ze zdrowiem psychicznym ma związek z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD), co stanowi szacunkową kwotę przekraczającą 210 milionów dolarów w kosztach opieki zdrowotnej. Psychoterapia jest skuteczną i trwałą metodą leczenia depresji, jednak w Kanadzie jej dostępność jest ograniczona. Zwiększanie liczby psychoterapeutów nie wydaje się być adekwatnym rozwiązaniem tego problemu; pomimo wzrostu dostępności psychoterapii w ostatniej dekadzie wielu Kanadyjczyków nadal potrzebuje psychoterapii.

Jednym z rozwiązań jest opracowanie innowacyjnych terapii, które można niezawodnie i przy niskich kosztach dostarczać dużym populacjom, na przykład za pośrednictwem Internetu. Pisanie ekspresyjne (EW) to prosta interwencja obejmująca serię zadań związanych z pisaniem dziennika, podczas których ludzie zapisują swoje najgłębsze przemyślenia i uczucia na temat negatywnej kwestii lub problemu. Istnieje obszerna literatura badająca różne korzyści fizyczne i psychiczne związane z EW w różnych populacjach. EW wydaje się być obiecującą interwencją w leczeniu MDD. W jednym badaniu pacjentów z depresją kliniczną, EW wykonywana osobiście przez 20 minut przez trzy kolejne dni skutkowała mniejszymi objawami depresyjnymi w porównaniu z pisaniem kontrolnym, a efekt ten utrzymywał się po miesiącu. Co ważne, EW nie wymaga podręczników ani wysoko wykwalifikowanych lekarzy, dzięki czemu jest opłacalna i możliwa do zdalnego administrowania. Wstępne badania dotyczące podawania leku online u osób z depresją przyniosły zachęcające wnioski.

II. Uzasadnienie i cele badania Celem tego badania jest określenie, czy możliwe jest podawanie EW online pacjentom z MDD i czy pacjenci uważają to za przydatne.

Obawy dotyczące wykonalności. Chociaż otwarty charakter EW ułatwia pacjentom ukończenie studiów na odległość (tj. bez wskazówek lub obecności lekarza), stwarza to ryzyko rezygnacji, szczególnie u pacjentów z ciężką depresją, ze względu na brak motywacji i inne czynniki. Badacze oceniają wykonalność podawania EW na odległość (tj. przez Internet lub pocztą) uczestnikom zgłaszającym się na leczenie w CAMH z powodu dużej depresji. Badają także postrzeganie EW przez uczestników (tj. jego potencjalne korzyści i ograniczenia), a także ich motywację i zaangażowanie w interwencję.

Wątpliwości dotyczące skuteczności w docelowej populacji pacjentów. W różnych badaniach EW zmniejszyło objawy depresji. Jednakże inne badania nie wykazały żadnych korzyści ze stosowania EW ani nawet skutków ubocznych u osób z ciężkim poziomem depresji. Te niespójne wyniki skłoniły badaczy do ostrzeżenia przed stosowaniem EW w próbkach z ciężką depresją. Sugerują, że pisanie ułatwia depresyjne ruminacje (tj. uporczywe i nawracające myślenie o epizodzie depresyjnym), co prowadzi do pogorszenia objawów. Dlatego możliwe jest również, że nieustrukturyzowane terapie, takie jak EW, nie są pomocne dla osób z depresją, szczególnie jeśli są podawane online. Z tego powodu badacze oceniają również skuteczność EW online na próbie pacjentów CAMH, u których zdiagnozowano depresję. W szczególności badają jego wpływ na objawy depresji i lęku, funkcjonowanie osobiste i postrzeganą złożoność problemów osobistych.

III. Cele i hipotezy Badacze przeprowadzają badanie wykorzystujące wiele metod, aby ocenić wykonalność i skuteczność podawania EW online pacjentom z MDD. Badają także postrzeganie jego wpływu na samopoczucie emocjonalne i poznawcze. Aby osiągnąć te cele, badacze losowo dzielą pacjentów na jedną z dwóch grup: jedna grupa jest proszona o ukończenie czterech sesji EW online, podczas gdy druga grupa nie jest proszona o wykonanie tego zadania. Chociaż warunki kontrolne w badaniach nad EW często obejmują sesje pisania na tematy inne niż emocjonalne, badacze nie zarządzają zadaniem pisania kontrolnego ze względu na ich skupienie na wykonalności. Celem jest sprawdzenie, czy grupa pacjentów z MDD ukończyłaby interwencję pisemną online, co wymaga porównania wskaźników ukończenia przez nich badań i wyników z grupą, która w ogóle nie była proszona o pisanie. Niemniej jednak obie grupy uzupełniają samodzielnie zgłaszane pomiary wyników. Głównym wynikiem związanym ze skutecznością jest zmniejszenie objawów MDD; drugorzędne wyniki obejmują objawy uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD), upośledzenie funkcjonalne i postrzeganą złożoność problemów osobistych. Uczestnicy wykonują te czynności przed i po zadaniu EW oraz po miesięcznym okresie kontrolnym. Badacze sprawdzają stopień ukończenia EW i przestrzeganie sugerowanego czasu trwania pisania, a także jego wpływ na wyniki w czasie. Prowadzą także wywiady jakościowe, podczas których pyta się uczestników EW o ich doświadczenia z interwencją, koncentrując się na dostrzeganych korzyściach i ograniczeniach oraz jej skutkach emocjonalnych i poznawczych.

Badacze proponują, aby administracja online była wykonalna, jeśli 70% uczestników losowo przydzielonych do interwencji ukończy co najmniej trzy 20-minutowe sesje pisania. EW jest przydatna, jeśli z czasem następuje znaczne zmniejszenie objawów MDD w porównaniu z grupą kontrolną, które pojawia się po interwencji lub podczas miesięcznej obserwacji. Na podstawie badań wykazujących przejściowy wzrost niepokoju emocjonalnego związanego z EW, możliwe jest również, że uczestnicy EW mogą zgłaszać nasilenie objawów bezpośrednio po interwencji. Jednakże pojawienie się zmian w upośledzeniu funkcjonalnym lub postrzeganej złożoności problemu może zająć trochę czasu, dlatego oczekuje się, że zmiany związane z tymi wynikami pojawią się w ciągu miesięcznej obserwacji. Oczekuje się, że w wywiadach jakościowych uczestnicy uznają, że EW jest korzystna, szczególnie w odniesieniu do jej skutków emocjonalnych lub poznawczych.

IV. Metody

Uczestnicy Badacze rekrutują pacjentów ambulatoryjnych z Centrum ds. Uzależnień i Zdrowia Psychicznego. Pacjenci są kierowani do badania przez psychiatrów podczas wizyt wstępnych lub kontrolnych, bądź przez psychoterapeutów przed rozpoczęciem lub po zakończeniu psychoterapii grupowej. Kryteria włączenia obejmują osoby dorosłe w wieku 18 lat lub starsze, które zostały zbadane przez psychiatrę i otrzymały diagnozę MDD z inną chorobą współistniejącą lub bez niej. Uczestnicy wymagają także dostępu do Internetu oraz adresu e-mail, na który mogliby otrzymywać materiały do ​​nauki. Pacjenci są wykluczeni, jeśli nie rozumieją, nie mówią lub nie piszą po angielsku. Lekarzy prosi się również, aby nie kierowali do badania pacjentów, u których występują zaburzenia funkcji poznawczych, które mogą uniemożliwić im wykonanie zadania polegającego na pisaniu. Lekarze proszeni są również o niekierowanie pacjentów zgłaszających myśli i zachowania samobójcze lub inne objawy zdrowia psychicznego, które mogłyby narazić ich na ryzyko negatywnych skutków w przypadku zdalnego zakończenia interwencji. Pacjenci nie są wykluczeni, jeśli są leczeni z powodu MDD (np. leki przeciwdepresyjne, grupa CBT).

Miary Dane demograficzne: Uczestnicy samodzielnie zgłaszają swoje cechy demograficzne, które obejmują wiek, płeć, pochodzenie rasowe lub etniczne oraz kod pocztowy, który posłużył do określenia statusu społeczno-ekonomicznego.

Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ-9): PHQ-9 jest samoopisową miarą nasilenia objawów MDD; mierzy częstotliwość 9 objawów w skali od 0 (w ogóle) do 3 (prawie codziennie). Wyniki sumuje się, aby odzwierciedlić nasilenie objawów MDD i wahają się od 0 do 27, przy czym wyższe wyniki wskazują na większe nasilenie.

Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD-7): Skala GAD-7 jest samodzielnie zgłaszaną miarą nasilenia objawów GAD; mierzy częstotliwość 7 objawów w skali od 0 (w ogóle) do 3 (prawie codziennie). Sumaryczne wyniki mieszczą się w zakresie 0–21, przy czym wyższe wyniki wskazują na większą dotkliwość.

Harmonogram oceny niepełnosprawności WHO (WHODAS): WHODAS to samodzielnie zgłaszany miernik upośledzenia funkcjonalnego. Mierzy stopień trudności z ostatniego miesiąca związany z 12 czynnościami w obszarach poznania, mobilności, samoopieki i uczestnictwa w życiu społecznym. Aktywność mierzy się w skali od 0 (żadna) do 4 (ekstremalna lub niemożliwa), a wyniki są sumowane w celu odzwierciedlenia ogólnego upośledzenia funkcjonalnego. Wynoszą one od 0 do 48, przy czym wyższe wyniki wskazują na większe upośledzenie.

Kwestionariusz złożoności problemu (PCQ): PCQ mierzy postrzeganą złożoność problemów osobistych. Składa się z 8 stwierdzeń odzwierciedlających złożoność problemów, a uczestnicy oceniają każde z nich w skali od 1 (całkowicie się nie zgadzam) do 4 (całkowicie się zgadzam). Wyniki wahają się od 8 do 32, przy czym wyższe wyniki wskazują na wyższe postrzeganie złożoności problemu.

Procedury Badanie zostało zatwierdzone przez Radę ds. Etyki Badań Naukowych CAMH. Pacjenci kierowani do badania otrzymują ogólny opis celów badania (tj. „ocena przydatności wypełnienia kwestionariuszy lub zadania pisemnego dla osób chorych na depresję”). Przed rejestracją wszyscy uczestnicy otrzymują informacje na temat procedur badania i zagrożeń oraz wyrażają pisemną świadomą zgodę. Po zapisaniu uczestnicy są przydzielani do grupy EW lub grupy kontrolnej z randomizacją 4-blokową i wysyłany jest im pierwszy kwestionariusz badania składający się z formularzy demograficznych, PHQ-9, GAD-7, WHODAS i PCQ. Dostęp do ich elektronicznej dokumentacji zdrowotnej można również uzyskać w celu uzyskania informacji na temat ich diagnoz i bieżącego leczenia. Po wypełnieniu pierwszej ankiety uczestnicy przydzieleni do EW otrzymują instrukcję, jak następnego dnia zakończyć pierwszą sesję EW. Instrukcjom towarzyszy pole tekstowe, w którym uczestnicy mogą swobodnie pisać. Chociaż uczestnicy zostali poinstruowani, aby pisać przez 20 minut, powiedziano im również, że mogą w dowolnym momencie przerwać lub przerwać pisanie (np. jeśli źle się poczują). Uczestnicy EW otrzymują te same instrukcje przez kolejne trzy dni. Uczestnicy przydzieleni do kontroli nie otrzymują instrukcji EW. Po tygodniu (dla grupy kontrolnej) lub następnego dnia po ukończeniu przez uczestników czwartej sesji EW (dla grupy EW) uczestnicy otrzymują drugi kwestionariusz zawierający PHQ-9, GAD-7, WHODAS i PCQ. Miesiąc po wypełnieniu drugiego kwestionariusza otrzymują trzeci kwestionariusz zawierający te same mierniki. Wszystkie materiały do ​​badania (tj. kwestionariusze, sesje EW) są administrowane za pośrednictwem RedCap, internetowej aplikacji do gromadzenia danych dostępnej w CAMH, a instrukcje dotyczące badania są wysyłane do uczestników pocztą elektroniczną. Jeśli uczestnicy nie wypełnią sesji EW lub kwestionariusza uzupełniającego w ciągu trzech dni od ich otrzymania (lub po tygodniu w przypadku pierwszego kwestionariusza), do uczestników, którzy wyrażą zgodę na otrzymywanie przypomnień SMS-em lub e-mailem, zostaną wysłane maksymalnie dwa przypomnienia. Zakłada się, że uczestnicy, którzy nie odpowiedzą lub nie ukończą odpowiednich elementów badania po dwukrotnym przypomnieniu, opuścili badanie i nie można się z nimi już kontaktować. Jednakże uczestnicy, którzy odpowiedzą na przypomnienia lub wypełnią kwestionariusze lub sesje EW w dowolnym okresie, są uwzględniani.

Po wypełnieniu trzeciej ankiety wszyscy uczestnicy EW są zapraszani do wzięcia udziału w krótkim wywiadzie jakościowym. Wywiad jakościowy opiera się na pytaniu, jak osoby z MDD doświadczają EW w Internecie, barierach w jej ukończeniu, postrzeganych korzyściach i ograniczeniach, efektach emocjonalnych i poznawczych oraz sugestiach dotyczących ulepszeń. Pod koniec badania uczestnicy kontrolni mają również możliwość wykonania zadania EW, jeśli chcą.

Analiza statystyczna Badacze badają wyjściową charakterystykę demograficzną i kliniczną próbki i porównują je pomiędzy grupą kontrolną i grupą EW. Różnice w zmiennych kategorycznych porównuje się za pomocą testów chi-kwadrat. Ze względu na małe próby w niektórych kategoriach rasowych lub etnicznych zmienna ta jest kodowana do postaci binarnej podczas testowania różnic między grupami. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym porównuje się za pomocą testów t, natomiast testy rang ze znakiem Wilcoxona stosuje się w przypadku zmiennych ciągłych o rozkładach nieparametrycznych.

Badacze sprawdzają, ilu uczestników EW ukończyło co najmniej trzy sesje, ilu pisało przez co najmniej 20 minut, medianę czasu spędzonego na pisaniu, średnią liczbę słów w zadaniach EW i średnie odstępy czasu między sesjami pisania. Analiza zamiaru leczenia obejmuje generowanie modeli efektu mieszanego z oszacowaniem maksymalnego prawdopodobieństwa z wykorzystaniem wszystkich uczestników grupy EW i wszystkich uczestników grupy kontrolnej, którzy wypełnili pierwszy (wyjściowy) kwestionariusz. Badacze generują cztery modele w celu zbadania wpływu stanu, czasu i interakcji stanu po czasie na każdy wynik (tj. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Czas traktowany jest jako czynnik kategoryczny, uwzględniający możliwość wystąpienia efektów nieliniowych. W przypadku wszystkich modeli posiadających dowody na tę interakcję wykreśla się szacowane średnie w celu sprawdzenia trajektorii, z 95% przedziałami ufności w celu oceny efektów. W analizie poszczególnych protokołów badacze generują te same modele efektów mieszanych, dodając liczbę ukończonych sesji jako czynnik predykcyjny, aby określić, czy ukończenie mniejszej liczby sesji ma wpływ na wyniki (ustawiając wszystkich uczestników kontrolnych na 0).

Podejście do analizy wywiadów jakościowych opiera się na refleksyjnej analizie tematycznej (Braun i Clark, 2019), która jest rekurencyjnym i konstruktywnym procesem identyfikowania i analizowania tematów. Biorąc pod uwagę skupienie się na skutkach emocjonalnych i poznawczych, badacze przyjmują podejście głównie teoretyczne lub dedukcyjne, aby zapewnić szczegółowy opis tego, jak uczestnicy doświadczyli tych skutków EW. Aby uwzględnić różnorodność doświadczeń, badacze zastosowali analizę indukcyjną. Analiza jest przede wszystkim semantyczna i esencjalistyczna, ponieważ badacze chcą zrozumieć wyraźne doświadczenia uczestników lub relacje na temat EW, a nie wyprowadzać ukryte tematy.