Online-Schreibintervention bei schwerer depressiver Störung

I. Einleitung und Hintergrund

In einer Umfrage von Statistics Canada aus dem Jahr 2012 gaben 1,6 Millionen Kanadier an, dass ihr Bedarf an psychiatrischen Diensten nicht gedeckt sei. In Ontario hängen fast 60 % der psychischen Probleme mit einer schweren depressiven Störung (MDD) zusammen, was schätzungsweise über 210 Millionen Dollar an Gesundheitskosten ausmacht. Psychotherapie ist eine wirksame und dauerhafte Option zur Behandlung von Depressionen, allerdings ist ihre Verfügbarkeit in Kanada begrenzt. Eine Erhöhung der Zahl der Psychotherapeuten scheint hierfür keine adäquate Lösung zu sein; Trotz einer Zunahme des Psychotherapieangebots im letzten Jahrzehnt benötigen viele Kanadier immer noch Psychotherapie.

Eine Lösung besteht darin, innovative Therapien zu entwickeln, die zuverlässig und kostengünstig für große Bevölkerungsgruppen bereitgestellt werden können, beispielsweise über das Internet. Expressives Schreiben (EW) ist eine einfache Intervention, die eine Reihe von Tagebuchaufgaben umfasst, bei denen Einzelpersonen ihre tiefsten Gedanken und Gefühle zu einem negativen Thema oder Problem aufschreiben. Es gibt eine umfangreiche Literatur, die die verschiedenen physischen und psychischen Vorteile untersucht, die mit EW für verschiedene Bevölkerungsgruppen verbunden sind. EW scheint eine vielversprechende Intervention bei MDD zu sein. In einer Studie mit klinisch depressiven Patienten führte die persönliche EW-Übung für 20 Minuten an drei aufeinanderfolgenden Tagen zu weniger depressiven Symptomen im Vergleich zum Kontrollschreiben, und dieser Effekt hielt nach einem Monat an. Wichtig ist, dass EW keine Handbücher oder hochqualifizierte Ärzte erfordert, wodurch es kostengünstig ist und aus der Ferne durchgeführt werden kann. Vorläufige Studien zur Online-Verabreichung bei depressiven Personen haben ermutigende Ergebnisse erbracht.

II. Begründung und Studienziele Diese Studie ermittelt, ob es möglich ist, EW online an Patienten mit MDD zu verabreichen, und ob Patienten es nützlich finden.

Bedenken hinsichtlich der Machbarkeit. Obwohl der offene Charakter der EW es für Patienten einfacher macht, sie aus der Ferne durchzuführen (d. h. ohne die Anleitung oder Anwesenheit eines Arztes), besteht insbesondere bei schwer depressiven Patienten das Risiko eines Abbruchs aufgrund mangelnder Motivation und mangelnder Motivation andere Faktoren. Die Forscher bewerten die Machbarkeit der Verabreichung von EW aus der Ferne (d. h. online oder per Post) an Teilnehmer, die eine Behandlung bei CAMH wegen schwerer Depression suchen. Sie untersuchen auch die Wahrnehmung der Teilnehmer zu EW (d. h. ihre potenziellen Vorteile und Grenzen) sowie ihre Motivation und ihr Engagement für die Intervention.

Wirksamkeitsbedenken bei einer Zielpatientenpopulation. In verschiedenen Studien hat EW die Symptome einer Depression reduziert. Andere Studien haben jedoch keinen Nutzen oder gar keine Nebenwirkungen von EW für Personen mit schweren Depressionen berichtet. Diese inkonsistenten Ergebnisse haben Forscher dazu veranlasst, vor der Verwendung von EW bei stark deprimierten Proben zu warnen. Sie legen nahe, dass das Schreiben das depressive Grübeln (d. h. anhaltendes und rekursives Nachdenken über die depressive Episode) erleichtert und zu einer Verschlechterung der Symptome führt. Daher ist es auch möglich, dass unstrukturierte Behandlungen wie EW für Menschen mit Depressionen nicht hilfreich sind, insbesondere wenn sie online durchgeführt werden. Aus diesem Grund bewerten die Forscher auch die Wirksamkeit von Online-EW in einer Stichprobe von CAMH-Patienten, bei denen eine Depression diagnostiziert wurde. Insbesondere untersuchen sie die Auswirkungen auf die Symptome von Depressionen und Angstzuständen, die persönliche Leistungsfähigkeit und die wahrgenommene Komplexität persönlicher Probleme.

III. Ziele und Hypothesen Die Forscher führen eine Studie mit mehreren Methoden durch, um die Machbarkeit und Wirksamkeit der Online-Verabreichung von EW bei Patienten mit MDD. Sie untersuchen auch die Wahrnehmung seiner Auswirkungen auf das emotionale und kognitive Wohlbefinden. Um diese Ziele zu erreichen, teilen die Forscher die Patienten randomisiert in eine von zwei Gruppen ein: Eine Gruppe wird aufgefordert, vier EW-Sitzungen online zu absolvieren, während die andere Gruppe nicht gebeten wird, diese Aufgabe zu erledigen. Obwohl Kontrollbedingungen in EW-Studien häufig Schreibsitzungen zu nicht-emotionalen Themen umfassen, verwalten die Forscher aufgrund ihres Fokus auf Durchführbarkeit keine Kontrollschreibaufgabe. Das Ziel besteht darin, zu untersuchen, ob eine Gruppe von Patienten mit MDD eine schriftliche Intervention online abschließen würde, was einen Vergleich ihrer Studienabschlussquoten und -ergebnisse mit einer Gruppe erfordert, die überhaupt nicht dazu aufgefordert wird, schriftlich zu arbeiten. Dennoch führen beide Gruppen selbstberichtete Ergebnismessungen durch. Das primäre Ergebnis im Zusammenhang mit der Wirksamkeit ist die Verringerung der MDD-Symptome. Zu den sekundären Endpunkten gehören Symptome einer generalisierten Angststörung (GAD), funktionelle Beeinträchtigungen und die wahrgenommene Komplexität persönlicher Probleme. Die Teilnehmer führen diese Maßnahmen vor und nach der EW-Aufgabe sowie bei einer einmonatigen Nachuntersuchung durch. Die Forscher untersuchen die Abschlussrate der EW und die Einhaltung der empfohlenen Schreibdauer sowie deren Auswirkungen auf die Ergebnisse im Laufe der Zeit. Sie führen auch qualitative Interviews durch, in denen EW-Teilnehmer nach ihren Erfahrungen mit der Intervention gefragt werden, wobei der Schwerpunkt auf wahrgenommenen Vorteilen und Einschränkungen sowie ihren emotionalen und kognitiven Auswirkungen liegt.

Die Forscher schlagen vor, dass eine Online-Verwaltung machbar ist, wenn 70 % der für die Intervention randomisierten Teilnehmer mindestens drei 20-minütige Schreibsitzungen absolvieren. EW ist nützlich, wenn sich im Laufe der Zeit im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifikante Verringerung der MDD-Symptome zeigt, die entweder nach dem Eingriff oder bei der einmonatigen Nachuntersuchung auftritt. Basierend auf Untersuchungen, die einen vorübergehenden Anstieg der emotionalen Belastung im Zusammenhang mit EW ergaben, ist es auch möglich, dass EW-Teilnehmer unmittelbar nach der Intervention über verstärkte Symptome berichten. Es kann jedoch einige Zeit dauern, bis sich Veränderungen in der funktionellen Beeinträchtigung oder der wahrgenommenen Problemkomplexität zeigen, sodass mit Veränderungen im Zusammenhang mit diesen Ergebnissen bei der Nachuntersuchung nach einem Monat zu rechnen ist. In qualitativen Interviews wird von den Teilnehmern erwartet, dass sie EW als vorteilhaft angeben, insbesondere im Zusammenhang mit seinen emotionalen oder kognitiven Auswirkungen.

IV. Methoden

Teilnehmer Die Forscher rekrutieren ambulante Patienten aus dem Zentrum für Sucht und psychische Gesundheit. Die Zuweisung der Patienten an die Studie erfolgt durch Psychiater bei Erst- oder Folgeterminen oder durch Psychotherapeuten vor Beginn oder nach Ende der Gruppenpsychotherapie. Einschlusskriterien sind Erwachsene ab 18 Jahren, die von einem Psychiater untersucht wurden und bei denen die Diagnose MDD mit oder ohne weitere komorbide Erkrankung gestellt wurde. Die Teilnehmer benötigen außerdem Zugang zum Internet und eine E-Mail-Adresse, unter der sie Lernmaterialien erhalten können. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie kein Englisch verstehen, sprechen oder schreiben können. Ärzte werden außerdem gebeten, Patienten nicht in die Studie einzubeziehen, wenn sie kognitive Beeinträchtigungen haben, die sie daran hindern könnten, eine Schreibaufgabe zu erledigen. Ärzte werden außerdem gebeten, keine Patienten zu überweisen, die Selbstmordgedanken und -verhalten oder andere psychische Symptome melden, die bei der Durchführung des Eingriffs aus der Ferne das Risiko negativer Folgen für sie mit sich bringen könnten. Patienten sind nicht ausgeschlossen, wenn sie eine Behandlung gegen MDD erhalten (z. B. Antidepressiva, Gruppen-CBT).

Misst demografische Merkmale: Die Teilnehmer geben selbst ihre demografischen Merkmale an, darunter Alter, Geschlecht, Rasse oder ethnischer Hintergrund sowie die Postleitzahl, die zur Ableitung des sozioökonomischen Status herangezogen wurde.

Fragebogen zur Patientengesundheit (PHQ-9): Der PHQ-9 ist ein selbstberichtetes Maß für die Schwere der MDD-Symptome. Es misst die Häufigkeit von 9 Symptomen auf einer Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (fast täglich). Die Werte werden summiert, um den Schweregrad der MDD-Symptome widerzuspiegeln. Sie liegen zwischen 0 und 27, wobei höhere Werte auf einen größeren Schweregrad hinweisen.

Generalisierte Angststörung (GAD-7): Der GAD-7 ist ein selbstberichtetes Maß für die Schwere der GAD-Symptome; Es misst die Häufigkeit von 7 Symptomen auf einer Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (fast täglich). Die summierten Werte liegen zwischen 0 und 21, wobei höhere Werte auf einen größeren Schweregrad hinweisen.

WHO-Disability Assessment Schedule (WHODAS): WHODAS ist ein selbstberichtetes Maß für funktionelle Beeinträchtigungen. Es misst den Schwierigkeitsgrad des letzten Monats in Bezug auf 12 Aktivitäten in den Bereichen Kognition, Mobilität, Selbstfürsorge und soziale Teilhabe. Die Aktivitäten werden auf einer Skala von 0 (keine) bis 4 (extrem oder nicht möglich) gemessen und die Ergebnisse werden summiert, um die allgemeine Funktionsbeeinträchtigung widerzuspiegeln. Sie liegen zwischen 0 und 48, wobei höhere Werte auf eine stärkere Beeinträchtigung hinweisen.

Fragebogen zur Problemkomplexität (PCQ): PCQ misst die wahrgenommene Komplexität persönlicher Probleme. Es besteht aus 8 Aussagen, die die Komplexität der Probleme widerspiegeln, und die Teilnehmer bewerten jedes Element auf einer Skala von 1 (stimme überhaupt nicht zu) bis 4 (stimme völlig zu). Die Werte reichen von 8 bis 32, wobei höhere Werte auf eine höhere Wahrnehmung der Problemkomplexität hinweisen.

Verfahren: Die Studie wird vom Research Ethics Board der CAMH genehmigt. Patienten, die an die Studie weitergeleitet werden, erhalten eine ausführliche Beschreibung der Studienziele (d. h. „Bewertung, inwieweit das Ausfüllen von Fragebögen oder eine Schreibaufgabe für Menschen mit Depressionen nützlich ist“). Vor der Einschreibung werden alle Teilnehmer über den Ablauf und die Risiken des Studiums aufgeklärt und geben ihr schriftliches Einverständnis. Nach der Einschreibung werden die Teilnehmer der EW oder der Kontrollgruppe mit 4-Block-Randomisierung zugeordnet und erhalten den ersten Studienfragebogen, der aus dem demografischen Formular PHQ-9, GAD-7, WHODAS und PCQ besteht. Außerdem wird auf ihre elektronischen Gesundheitsakten zugegriffen, um Informationen über ihre Diagnosen und die aktuelle Behandlung abzurufen. Nach dem Ausfüllen des ersten Fragebogens erhalten die EW-Teilnehmer Anweisungen, die erste EW-Sitzung am nächsten Tag abzuschließen. Den Anweisungen liegt ein Textfeld bei, in das die Teilnehmer frei schreiben können. Obwohl die Teilnehmer angewiesen werden, 20 Minuten lang zu schreiben, wird ihnen auch gesagt, dass sie die Schreibaufgabe jederzeit unterbrechen oder beenden können (z. B. wenn sie sich unwohl fühlen). Die EW-Teilnehmer erhalten an den nächsten drei Tagen die gleichen Anweisungen. Teilnehmern, denen die Steuerung zugewiesen ist, werden die EW-Anweisungen nicht zur Verfügung gestellt. Nach einer Woche (für die Kontrollgruppe) oder am nächsten Tag, an dem die Teilnehmer ihre vierte EW-Sitzung abschließen (für die EW-Gruppe), erhalten die Teilnehmer einen zweiten Fragebogen mit PHQ-9, GAD-7, WHODAS und PCQ. Einen Monat nach Ausfüllen des zweiten Fragebogens erhalten sie einen dritten Fragebogen mit denselben Maßnahmen. Alle Studienmaterialien (d. h. Fragebögen, EW-Sitzungen) werden über RedCap verwaltet, eine webbasierte Anwendung zur Datenerfassung, die bei CAMH verfügbar ist, und Studienanweisungen werden den Teilnehmern per E-Mail zugesandt. Wenn Teilnehmer eine EW-Sitzung oder einen Folgefragebogen nicht innerhalb von drei Tagen nach Erhalt ausfüllen (bzw. nach einer Woche beim ersten Fragebogen), erhalten Teilnehmer, die dem Erhalt von Erinnerungen per SMS oder E-Mail zustimmen, bis zu zwei Erinnerungen. Bei Teilnehmern, die nach zweimaliger Erinnerung nicht antworten oder die entsprechenden Studienbestandteile nicht abschließen, wird davon ausgegangen, dass sie die Studie abgebrochen haben, und sie werden nicht mehr kontaktiert. Es werden jedoch Teilnehmer einbezogen, die innerhalb eines beliebigen Zeitraums auf Erinnerungen antworten oder die Fragebögen oder EW-Sitzungen ausfüllen.

Nach Ausfüllen des dritten Fragebogens werden alle EW-Teilnehmer zu einem kurzen qualitativen Interview eingeladen. Bei der qualitativen Befragung geht es um die Frage, wie Menschen mit MDD die Online-EW erleben, nach Hindernissen für den Abschluss, nach wahrgenommenen Vorteilen und Einschränkungen, nach emotionalen und kognitiven Auswirkungen sowie nach Verbesserungsvorschlägen. Am Ende der Studie erhalten die Kontrollteilnehmer bei Bedarf auch die Möglichkeit, die EW-Aufgabe abzuschließen.

Statistische Analyse Die Forscher untersuchen die demografischen und klinischen Grundmerkmale der Probe und vergleichen sie zwischen der Kontroll- und der EW-Gruppe. Unterschiede in kategorialen Variablen werden mit Chi-Quadrat-Tests verglichen. Aufgrund kleiner Stichproben in einigen Rassen- oder ethnischen Kategorien wird diese Variable beim Testen auf Unterschiede zwischen Gruppen in eine binäre Darstellung umcodiert. Normalverteilte kontinuierliche Variablen werden mit t-Tests verglichen, während für kontinuierliche Variablen mit nichtparametrischen Verteilungen Wilcoxon-vorzeichenbehaftete Rangtests verwendet werden.

Die Forscher untersuchen, wie viele EW-Teilnehmer mindestens drei Sitzungen abgeschlossen haben, wie viele mindestens 20 Minuten lang geschrieben haben, wie lange sie im Durchschnitt mit dem Schreiben verbracht haben, wie viele Wörter im EW-Aufgabenmittel im Durchschnitt waren und wie viele Zeitintervalle zwischen den Schreibsitzungen durchschnittlich waren. Bei der Intention-to-Treat-Analyse werden gemischte Effektmodelle mit Maximum-Likelihood-Schätzung erstellt, wobei alle Teilnehmer der EW-Gruppe und alle Teilnehmer der Kontrollgruppe, die den ersten (Basis-)Fragebogen ausfüllen, verwendet werden. Die Forscher erstellen vier Modelle, um die Auswirkungen von Bedingung, Zeit und einer Bedingung-Zeit-Interaktion auf jedes Ergebnis zu untersuchen (d. h. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Zeit wird als kategorialer Faktor behandelt, um die Möglichkeit nichtlinearer Effekte zu berücksichtigen. Für alle Modelle mit Hinweisen auf diese Wechselwirkung werden geschätzte Mittelwerte aufgetragen, um die Trajektorien zu untersuchen, mit 95 %-Konfidenzintervallen, um die Auswirkungen abzuschätzen. In einer Analyse pro Protokoll generieren die Forscher dieselben Mixed-Effect-Modelle und fügen die Anzahl abgeschlossener Sitzungen als Prädiktor hinzu, um zu bestimmen, ob sich die Durchführung weniger Sitzungen auf die Ergebnisse auswirkt (alle Kontrollteilnehmer werden auf 0 gesetzt).

Der Ansatz zur Analyse qualitativer Interviews orientiert sich an der reflexiven thematischen Analyse (Braun & Clark, 2019), einem rekursiven und konstruktiven Prozess zur Identifizierung und Analyse von Themen. Da der Schwerpunkt auf emotionalen und kognitiven Effekten liegt, verfolgen die Forscher einen überwiegend theoretischen oder deduktiven Ansatz, um eine differenzierte Darstellung darüber zu liefern, wie die Teilnehmer diese Auswirkungen von EW erlebten. Um der Vielfalt der Erfahrungen gerecht zu werden, integrierten die Forscher die induktive Analyse. Die Analyse ist in erster Linie semantisch und essentialistisch, da die Forscher die expliziten Erfahrungen oder Berichte der Teilnehmer über EW verstehen möchten, anstatt latente Themen abzuleiten.