Онлайн-письменная помощь при большом депрессивном расстройстве

I. Введение и предыстория

В опросе Статистического управления Канады 2012 года 1,6 миллиона канадцев сообщили, что их потребности в услугах по охране психического здоровья не были удовлетворены. В Онтарио почти 60% проблем с психическим здоровьем связаны с большим депрессивным расстройством (БДР), что, по оценкам, представляет собой превышение расходов на здравоохранение в 210 миллионов долларов. Психотерапия — эффективный и надежный вариант лечения депрессии, но в Канаде ее доступность ограничена. Увеличение числа психотерапевтов не кажется адекватным решением этой проблемы; несмотря на увеличение количества психотерапевтических услуг за последнее десятилетие, многие канадцы по-прежнему нуждаются в психотерапии.

Одним из решений является разработка инновационных методов лечения, которые можно будет надежно и с низкими затратами доставлять большим группам населения, например, с использованием Интернета. Экспрессивное письмо (ЭП) — это простое вмешательство, включающее серию заданий по ведению дневника, в которых люди записывают свои самые глубокие мысли и чувства по поводу негативного вопроса или проблемы. Существует обширная литература, посвященная различным физическим и психологическим преимуществам, связанным с РЭБ, среди различных групп населения. РЭБ представляется многообещающим средством борьбы с БДР. В одном исследовании пациентов с клинической депрессией личное выполнение EW в течение 20 минут в течение трех дней подряд приводило к менее выраженным депрессивным симптомам по сравнению с контрольным письмом, и этот эффект сохранялся через месяц. Важно отметить, что РЭБ не требует руководств или высококвалифицированных врачей, что делает его экономически эффективным и подходящим для удаленного управления. Предварительные исследования его онлайн-введения на людях с депрессией дали обнадеживающие результаты.

II. Обоснование и цели исследования. Это исследование определяет, возможно ли проводить EW онлайн для пациентов с БДР и считают ли пациенты это полезным.

Проблемы осуществимости. Хотя открытый характер EW позволяет пациентам легко проходить дистанционную работу (т. е. без руководства или присутствия врача), она представляет риск прекращения участия, особенно у пациентов с тяжелой депрессией, из-за отсутствия мотивации и другие факторы. Исследователи оценивают возможность дистанционного проведения EW (т. е. онлайн или по почте) участникам, обращающимся в CAMH за лечением от большой депрессии. Они также изучают восприятие участниками РЭБ (т. е. его потенциальные преимущества и ограничения), а также их мотивацию и участие в мероприятии.

Проблемы эффективности в целевой популяции пациентов. Согласно различным исследованиям, EW снижает симптомы депрессии. Однако другие исследования не сообщили ни о пользе EW, ни даже о побочных эффектах для людей с тяжелой депрессией. Эти противоречивые результаты побудили исследователей предостеречь от использования РЭБ в выборках с тяжелой депрессией. Они предполагают, что письмо способствует депрессивным размышлениям (т. е. постоянным и рекурсивным размышлениям о депрессивном эпизоде), что приводит к ухудшению симптомов. Таким образом, также возможно, что неструктурированные методы лечения, такие как EW, бесполезны для людей с депрессией, особенно если они проводятся онлайн. По этой причине исследователи также оценивают эффективность онлайн-ЭВ на выборке пациентов с САМГ, у которых диагностирована депрессия. В частности, они изучают его влияние на симптомы депрессии и тревоги, личностное функционирование и восприятие сложности личных проблем.

III. Цели и гипотезы Исследователи проводят мультиметодическое исследование, чтобы оценить возможность и эффективность онлайн-введения EW пациентам с БДР. Они также изучают восприятие его влияния на эмоциональное и когнитивное благополучие. Для достижения этих целей исследователи рандомизируют пациентов в одну из двух групп: одной группе предлагается пройти четыре сеанса EW онлайн, тогда как другой группе не предлагается выполнить это задание. Хотя контрольные условия в исследованиях РЭБ часто включают сеансы письма на неэмоциональные темы, исследователи не дают контрольного письменного задания из-за того, что они сосредоточены на выполнимости. Цель состоит в том, чтобы выяснить, сможет ли группа пациентов с БДР завершить письменное вмешательство онлайн, что требует сравнения показателей завершения и результатов их исследования с группой, которой вообще не предлагалось писать. Тем не менее, обе группы самостоятельно оценивают результаты. Первичным результатом, связанным с эффективностью, является уменьшение симптомов БДР; Вторичные исходы включают симптомы генерализованного тревожного расстройства (ГТР), функциональные нарушения и осознание сложности личных проблем. Участники выполняют эти меры до и после задачи РЭБ, а также через месяц. Исследователи изучают скорость завершения ЭР и соблюдение рекомендуемой продолжительности письма, а также его влияние на результаты с течением времени. Они также проводят качественные интервью, в ходе которых участников РЭБ спрашивают об их опыте применения вмешательства, уделяя особое внимание предполагаемым преимуществам и ограничениям, а также его эмоциональным и когнитивным эффектам.

Исследователи предполагают, что онлайн-администрирование возможно, если 70% участников, рандомизированных для участия в мероприятии, завершат как минимум три 20-минутных сеанса письма. ЭВ полезен, если с течением времени наблюдается значительное уменьшение симптомов БДР по сравнению с контрольной группой, которое проявляется либо после вмешательства, либо через месяц наблюдения. Основываясь на исследованиях, обнаруживающих временное усиление эмоционального стресса, связанного с EW, также возможно, что участники EW могут сообщать об усилении симптомов сразу после вмешательства. Однако для проявления изменений в функциональных нарушениях или воспринимаемой сложности проблемы может потребоваться некоторое время, поэтому ожидается, что изменения, связанные с этими результатами, проявятся через месяц наблюдения. Ожидается, что в качественных интервью участники сообщат, что РЭБ приносит пользу, особенно в отношении его эмоциональных или когнитивных эффектов.

IV. Методы

Участники. Исследователи набирают амбулаторных пациентов из Центра наркологии и психического здоровья. На исследование пациентов направляют врачи-психиатры на первичных и последующих приемах, а также психотерапевты перед началом или после окончания групповой психотерапии. Критериями включения являются взрослые в возрасте 18 лет и старше, прошедшие обследование у психиатра и получившие диагноз БДР с другим сопутствующим заболеванием или без него. Участникам также потребуется доступ к Интернету и адрес электронной почты, по которому они смогут получать учебные материалы. Пациенты исключаются, если они не могут понимать, говорить или писать по-английски. Клиницистов также просят не направлять пациентов в исследование, если у них есть когнитивные нарушения, которые могут помешать им выполнить письменное задание. Клиницистов также просят не направлять пациентов, сообщающих о суицидальных мыслях и поведении или других симптомах психического здоровья, которые могут подвергнуть их риску негативных последствий при удаленном проведении вмешательства. Пациенты не исключаются, если они получают лечение от БДР (например, антидепрессантами, групповой КПТ).

Меры Демография: участники самостоятельно сообщают свои демографические характеристики, включая возраст, пол, расовую или этническую принадлежность, а также почтовый индекс, который использовался для определения социально-экономического статуса.

Анкета о состоянии здоровья пациента (PHQ-9): PHQ-9 представляет собой показатель тяжести симптомов БДР, о котором сообщают сами пациенты; он измеряет частоту появления 9 симптомов по шкале от 0 (совсем нет) до 3 (почти каждый день). Баллы суммируются, чтобы отразить тяжесть симптомов БДР, и они варьируются от 0 до 27, причем более высокие баллы указывают на большую тяжесть.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР-7): ГТР-7 является показателем тяжести симптомов ГТР, о котором сообщают сами пациенты; он измеряет частоту появления 7 симптомов по шкале от 0 (совсем нет) до 3 (почти каждый день). Суммарные баллы варьируются от 0 до 21, причем более высокие баллы указывают на большую тяжесть.

График оценки инвалидности ВОЗ (WHODAS): WHODAS представляет собой метод оценки функциональных нарушений, о котором сообщают сами пациенты. Он измеряет степень сложности за последний месяц, связанной с 12 видами деятельности в областях познания, мобильности, ухода за собой и социального участия. Активность измеряется по шкале от 0 (нет) до 4 (чрезмерно или невозможно), а баллы суммируются, чтобы отразить общее функциональное нарушение. Они варьируются от 0 до 48, причем более высокие баллы указывают на большее ухудшение.

Анкета сложности проблем (PCQ): PCQ измеряет воспринимаемую сложность личных проблем. Он состоит из 8 утверждений, отражающих сложность проблем, и участники оценивают каждый пункт по шкале от 1 (полностью не согласен) до 4 (полностью согласен). Баллы варьируются от 8 до 32, причем более высокие баллы указывают на более высокое восприятие сложности проблемы.

Процедуры Исследование одобрено Советом по этике исследований CAMH. Пациентам, включенным в исследование, предоставляется подробное описание целей исследования (т. е. «оценка степени, в которой заполнение анкет или письменное задание полезно для людей с депрессией»). Перед зачислением всем участникам предоставляется информация о процедурах исследования и рисках, а также они предоставляют свое письменное информированное согласие. После регистрации участников распределяют по EW или контрольной группе с рандомизацией из 4 блоков, и им отправляют первую анкету исследования, состоящую из демографической формы, PHQ-9, GAD-7, WHODAS и PCQ. Их электронные медицинские карты также доступны для получения информации об их диагнозах и текущем лечении. После заполнения первой анкеты участникам, назначенным на EW, отправляются инструкции по завершению первого сеанса EW на следующий день. Инструкции сопровождаются текстовым полем, в котором участники могут свободно писать. Хотя участникам предписывают писать в течение 20 минут, им также говорят, что они могут приостановить или прекратить письмо в любой момент (например, если они почувствуют недомогание). Те же инструкции участникам РЭБ предоставляются в течение следующих трех дней. Участникам, которым поручено управление, инструкции по РЭБ не предоставляются. Через неделю (для контрольной группы) или на следующий день, когда участники завершают четвертый сеанс EW (для группы EW), участники получают вторую анкету, содержащую PHQ-9, GAD-7, WHODAS и PCQ. Через месяц после заполнения второй анкеты они получают третью анкету, содержащую те же показатели. Все учебные материалы (т. е. анкеты, сеансы EW) администрируются через RedCap, веб-приложение для сбора данных, доступное в CAMH, а инструкции по исследованию рассылаются участникам по электронной почте. Если участники не заполняют сеанс EW или последующую анкету в течение трех дней с момента ее получения (или через неделю для первой анкеты), участникам, которые соглашаются получать напоминания по текстовому сообщению или электронной почте, отправляется до двух напоминаний. Предполагается, что участники, которые не отвечают или не завершают соответствующие компоненты исследования после двух напоминаний, выбыли из исследования, и с ними больше не связываются. Однако сюда включаются участники, которые отвечают на напоминания или заполняют анкеты или сеансы EW в течение любого периода времени.

После заполнения третьего опросника всем участникам РЭБ предлагается принять участие в кратком качественном интервью. Качественное интервьюирование основано на вопросах о том, как люди с БДР переживают онлайн-РЭ, препятствиях на пути к его завершению, предполагаемых преимуществах и ограничениях, эмоциональных и когнитивных эффектах, а также предложениях по улучшению. В конце исследования участникам контрольной группы также предоставляется возможность выполнить задачу РЭБ, если они того пожелают.

Статистический анализ. Исследователи изучают исходные демографические и клинические характеристики выборки и сравнивают их между контрольной группой и группой EW. Различия в категориальных переменных сравниваются с тестами хи-квадрат. Из-за небольших выборок в некоторых расовых или этнических категориях эта переменная перекодируется в двоичное представление при проверке различий между группами. Непрерывные переменные, которые имеют нормальное распределение, сравниваются с t-критериями, тогда как ранговые тесты со знаком Уилкоксона используются для непрерывных переменных с непараметрическими распределениями.

Исследователи изучают, сколько участников РЭБ завершили как минимум три сеанса, сколько писали в течение как минимум 20 минут, среднюю продолжительность времени, потраченного на письмо, среднее количество слов в задачах РЭБ и средние интервалы времени между сеансами письма. Анализ намерения лечить включает создание моделей смешанного эффекта с оценкой максимального правдоподобия с использованием всех участников группы EW и всех участников контрольной группы, которые заполнили первый (исходный) опросник. Исследователи создают четыре модели для изучения влияния состояния, времени и взаимодействия состояния по времени на каждый результат (т. е. PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). Время рассматривается как категориальный фактор, чтобы учесть возможность нелинейных эффектов. Для любых моделей, в которых есть доказательства этого взаимодействия, для проверки траекторий строятся расчетные средние значения с 95% доверительными интервалами для оценки эффектов. При анализе каждого протокола исследователи создают одни и те же модели смешанного эффекта, добавляя количество завершенных сеансов в качестве предиктора, чтобы определить, повлияет ли завершение меньшего количества сеансов на результаты (устанавливая для всех участников контрольной группы значение 0).

Подход к анализу качественных интервью основан на рефлексивном тематическом анализе (Braun & Clark, 2019), который представляет собой рекурсивный и конструктивный процесс выявления и анализа тем. Учитывая акцент на эмоциональных и когнитивных эффектах, исследователи применяют преимущественно теоретический или дедуктивный подход, чтобы предоставить детальную информацию о том, как участники испытали эти эффекты РЭБ. Чтобы учесть разнообразие опыта, исследователи использовали индуктивный анализ. Анализ в первую очередь является семантическим и эссенциалистским, поскольку исследователи хотят понять явный опыт участников или рассказы о РЭБ, а не выявлять скрытые темы.