Intervención de escritura en línea para el trastorno depresivo mayor

I. Introducción y antecedentes

En una encuesta de Statistics Canada de 2012, 1,6 millones de canadienses informaron que sus necesidades de servicios de salud mental estaban insatisfechas. En Ontario, casi el 60% de los problemas de salud mental están relacionados con el trastorno depresivo mayor (TDM), lo que representa un exceso estimado de 210 millones de dólares en costos de atención médica. La psicoterapia es una opción eficaz y duradera para tratar la depresión, pero en Canadá su disponibilidad es limitada. Aumentar el número de psicoterapeutas no parece ser una solución adecuada a esta cuestión; A pesar de un aumento en la prestación de psicoterapia en la última década, muchos canadienses todavía necesitan psicoterapia.

Una solución es desarrollar terapias innovadoras que puedan administrarse de manera confiable y a bajo costo a grandes poblaciones, por ejemplo, a través de Internet. La escritura expresiva (EW) es una intervención sencilla que implica una serie de tareas de diario en las que las personas escriben sus pensamientos y sentimientos más profundos sobre un tema o problema negativo. Existe una gran cantidad de literatura que examina los diversos beneficios físicos y psicológicos asociados con la guerra electrónica entre diferentes poblaciones. EW parece ser una intervención prometedora para el TDM. En un estudio de pacientes clínicamente deprimidos, la EW realizada en persona durante 20 minutos durante tres días consecutivos resultó en menos síntomas depresivos en comparación con la escritura de control, y este efecto persistió después de un mes. Es importante destacar que EW no requiere manuales ni médicos altamente capacitados, lo que la hace rentable y fácil de administrar de forma remota. Los estudios preliminares sobre su administración en línea con personas deprimidas han arrojado resultados alentadores.

II. Justificación y objetivos del estudio Este estudio determina si es factible administrar EW en línea a pacientes con TDM y si los pacientes lo encuentran útil.

Preocupaciones de viabilidad. Aunque la naturaleza abierta de EW facilita que los pacientes lo completen de forma remota (es decir, sin la orientación o presencia de un médico), presenta un riesgo de abandono, especialmente en pacientes con depresión grave, debido a la falta de motivación y otros factores. Los investigadores evalúan la viabilidad de administrar EW de forma remota (es decir, en línea o por correo) a los participantes que buscan tratamiento en CAMH para la depresión mayor. También examinan las percepciones de los participantes sobre la guerra electrónica (es decir, sus posibles beneficios y limitaciones), así como su motivación y compromiso con la intervención.

Preocupaciones por la eficacia en una población de pacientes objetivo. En varios estudios, la EW ha reducido los síntomas de depresión. Sin embargo, otros estudios no han informado beneficios de la EW o incluso efectos adversos para personas con niveles graves de depresión. Estos hallazgos inconsistentes han llevado a los investigadores a advertir contra el uso de EW en muestras gravemente deprimidas. Sugieren que escribir facilita la rumiación depresiva (es decir, el pensamiento persistente y recursivo sobre el episodio depresivo), lo que lleva a un empeoramiento de los síntomas. Por lo tanto, también es posible que los tratamientos no estructurados como la EW no sean útiles para las personas con depresión, especialmente si se administran en línea. Por este motivo, los investigadores también evalúan la eficacia de la EW en línea en una muestra de pacientes de CAMH a los que se les diagnostica depresión. Específicamente, examinan su impacto sobre los síntomas de depresión y ansiedad, el funcionamiento personal y la complejidad percibida de los problemas personales.

III. Objetivos e hipótesis Los investigadores llevan a cabo un estudio de múltiples métodos para evaluar la viabilidad y eficacia de administrar EW en línea a pacientes con TDM. También examinan las percepciones sobre su impacto en el bienestar emocional y cognitivo. Para lograr estos objetivos, los investigadores asignan al azar a los pacientes a uno de dos grupos: a un grupo se le pide que complete cuatro sesiones de EW en línea, mientras que al otro grupo no se le pide que complete esta tarea. Aunque las condiciones de control en los estudios de EW a menudo implican sesiones de escritura sobre temas no emocionales, los investigadores no administran una tarea de escritura de control debido a que se centran en la viabilidad. El objetivo es examinar si un grupo de pacientes con TDM completaría una intervención de escritura en línea, lo que requiere una comparación de las tasas de finalización de sus estudios y los resultados con un grupo al que no se le pidió que completara ningún escrito. Sin embargo, ambos grupos completaron medidas de resultados autoinformadas. El resultado primario relacionado con la eficacia es la reducción de los síntomas del TDM; Los resultados secundarios incluyen síntomas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), deterioro funcional y la complejidad percibida de los problemas personales. Los participantes completan estas medidas antes y después de la tarea EW y en un seguimiento de un mes. Los investigadores examinan la tasa de finalización de EW y el cumplimiento de la duración de escritura sugerida, así como su impacto en los resultados a lo largo del tiempo. También realizan entrevistas cualitativas que preguntan a los participantes de EW sobre sus experiencias con la intervención, centrándose en los beneficios y limitaciones percibidos, y sus efectos emocionales y cognitivos.

Los investigadores proponen que la administración en línea es factible si el 70% de los participantes asignados al azar a la intervención completan al menos tres sesiones de escritura de 20 minutos. La EW es útil si hay una reducción significativa de los síntomas del TDM con el tiempo, en comparación con el grupo de control, que surge después de la intervención o al mes de seguimiento. Según las investigaciones que encuentran aumentos temporales en la angustia emocional relacionada con la EW, también es posible que los participantes de la EW informen un aumento de los síntomas inmediatamente después de la intervención. Sin embargo, los cambios en el deterioro funcional o la complejidad percibida del problema podrían tardar algún tiempo en surgir, por lo que se espera que surjan cambios relacionados con estos resultados al mes de seguimiento. En entrevistas cualitativas, se espera que los participantes informen que la EW es beneficiosa, particularmente en lo que se refiere a sus efectos emocionales o cognitivos.

IV. Métodos

Participantes Los investigadores reclutan pacientes ambulatorios del Centro de Adicciones y Salud Mental. Los psiquiatras remiten a los pacientes al estudio durante las citas iniciales o de seguimiento, o los psicoterapeutas antes del inicio o después del final de la psicoterapia de grupo. Los criterios de inclusión son adultos de 18 años o más, que fueron evaluados por un psiquiatra y recibieron un diagnóstico de TDM con o sin otra condición comórbida. Los participantes también requieren acceso a Internet y una dirección de correo electrónico en la que puedan recibir materiales de estudio. Los pacientes quedan excluidos si no pueden entender, hablar o escribir en inglés. También se pide a los médicos que no remitan a pacientes al estudio si tienen deterioros cognitivos que podrían impedirles completar una tarea de escritura. También se pide a los médicos que no deriven a pacientes que informen sobre pensamientos y comportamientos suicidas u otros síntomas de salud mental que podrían ponerlos en riesgo de resultados negativos al completar la intervención de forma remota. Los pacientes no están excluidos si están recibiendo tratamiento para el TDM (p. ej., antidepresivos, TCC grupal).

Medidas Demográficas: Los participantes autoinforman sus características demográficas, que incluían su edad, género, origen racial o étnico y código postal, que se utilizó para derivar el estatus socioeconómico.

Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9): El PHQ-9 es una medida autoinformada de la gravedad de los síntomas del TDM; Mide la frecuencia de 9 síntomas en una escala de 0 (nada) a 3 (casi todos los días). Las puntuaciones se suman para reflejar la gravedad de los síntomas del TDM y oscilan entre 0 y 27, y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad.

Trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7): el GAD-7 es una medida autoinformada de la gravedad de los síntomas del TAG; Mide la frecuencia de 7 síntomas en una escala de 0 (nada) a 3 (casi todos los días). Las puntuaciones sumadas oscilan entre 0 y 21, y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad.

Calendario de evaluación de la discapacidad de la OMS (WHODAS): WHODAS es una medida autoinformada del deterioro funcional. Mide el grado de dificultad del último mes en relación con 12 actividades en dominios de cognición, movilidad, autocuidado y participación social. Las actividades se miden en una escala de 0 (ninguna) a 4 (extrema o no se puede hacer) y las puntuaciones se suman para reflejar el deterioro funcional general. Van de 0 a 48, y las puntuaciones más altas indican un mayor deterioro.

Cuestionario de complejidad del problema (PCQ): El PCQ mide la complejidad percibida de los problemas personales. Consta de 8 afirmaciones que reflejan la complejidad de los problemas, y los participantes califican cada ítem en una escala de 1 (completamente en desacuerdo) a 4 (completamente de acuerdo). Las puntuaciones varían de 8 a 32, y las puntuaciones más altas indican percepciones más altas de la complejidad del problema.

Procedimientos El estudio es aprobado por el Consejo de Ética en Investigación de CAMH. Los pacientes remitidos al estudio reciben una descripción de alto nivel de los objetivos del estudio (es decir, "evaluar en qué medida completar cuestionarios o una tarea de escritura es útil para las personas con depresión"). Antes de la inscripción, todos los participantes reciben información sobre los procedimientos y riesgos del estudio y brindan su consentimiento informado por escrito. Una vez inscritos, los participantes se asignan a EW o control con aleatorización de 4 bloques y se les envía el primer cuestionario del estudio que consta del formulario demográfico, PHQ-9, GAD-7, WHODAS y PCQ. También se accede a sus registros médicos electrónicos para extraer información sobre sus diagnósticos y tratamiento actual. Después de completar el primer cuestionario, los participantes asignados a EW reciben instrucciones para completar la primera sesión de EW al día siguiente. Las instrucciones van acompañadas de un cuadro de texto, en el que los participantes pueden escribir libremente. Aunque se les indica a los participantes que escriban durante 20 minutos, también se les dice que durante ese tiempo pueden pausar o detener la tarea de escritura en cualquier momento (por ejemplo, si se sienten mal). Los participantes de EW reciben las mismas instrucciones durante los próximos tres días. Los participantes asignados al control no reciben las instrucciones EW. Después de una semana (para el grupo de control) o al día siguiente en que los participantes completan su cuarta sesión EW (para el grupo EW), los participantes reciben un segundo cuestionario que contiene PHQ-9, GAD-7, WHODAS y PCQ. Un mes después de completar el segundo cuestionario, reciben un tercer cuestionario que contiene las mismas medidas. Todos los materiales de estudio (es decir, cuestionarios, sesiones de EW) se administran a través de RedCap, una aplicación web para la recopilación de datos disponible en CAMH, y las instrucciones del estudio se envían a los participantes por correo electrónico. Si los participantes no completan una sesión de EW o un cuestionario de seguimiento dentro de los tres días posteriores a su recepción (o después de una semana para el primer cuestionario), los participantes que acepten recibir recordatorios por mensaje de texto o correo electrónico recibirán hasta dos recordatorios. Se supone que los participantes que no responden o completan los componentes relevantes del estudio después de dos recordatorios abandonaron el estudio y ya no se los contacta. Sin embargo, se incluyen los participantes que respondan a recordatorios o completen los cuestionarios o sesiones de EW dentro de cualquier período de tiempo.

Después de completar el tercer cuestionario, todos los participantes de EW están invitados a participar en una breve entrevista cualitativa. La entrevista cualitativa se guía por la pregunta de cómo las personas con TDM experimentan la EW en línea, las barreras para completarla, los beneficios y limitaciones percibidos, los efectos emocionales y cognitivos y las sugerencias para mejorar. Al final del estudio, los participantes de control también tienen la oportunidad de completar la tarea EW, si así lo desean.

Análisis estadístico Los investigadores examinan las características demográficas y clínicas iniciales de la muestra y las comparan entre los grupos de control y EW. Las diferencias en variables categóricas se comparan con pruebas de Chi-cuadrado. Debido a que las muestras son pequeñas en algunas categorías raciales o étnicas, esta variable se recodifica en una representación binaria cuando se prueban diferencias entre grupos. Las variables continuas que tienen una distribución normal se comparan con pruebas t, mientras que las pruebas de rangos con signo de Wilcoxon se utilizan para variables continuas con distribuciones no paramétricas.

Los investigadores examinan cuántos participantes de EW completaron al menos tres sesiones, cuántos escribieron durante al menos 20 minutos, la duración media del tiempo dedicado a escribir, el recuento medio de palabras de las tareas de EW y los intervalos de tiempo promedio entre sesiones de escritura. El análisis por intención de tratar implica generar modelos de efectos mixtos con estimación de máxima verosimilitud utilizando todos los participantes del grupo EW y todos los participantes del grupo de control que completan el primer cuestionario (de referencia). Los investigadores generan cuatro modelos para examinar el impacto de la condición, el tiempo y la interacción condición por tiempo en cada resultado (es decir, PHQ-9, GAD-7, WHODAS, PCQ). El tiempo se trata como un factor categórico, para tener en cuenta la posibilidad de efectos no lineales. Para cualquier modelo con evidencia de esta interacción, se trazan medias estimadas para inspeccionar las trayectorias, con intervalos de confianza del 95% para medir los efectos. En un análisis por protocolo, los investigadores generan los mismos modelos de efectos mixtos agregando el número de sesiones completadas como predictor, para determinar si completar menos sesiones afecta los resultados (estableciendo a todos los participantes de control en 0).

El enfoque para analizar entrevistas cualitativas se guía por el análisis temático reflexivo (Braun & Clark, 2019), que es un proceso recursivo y constructivo de identificación y análisis de temas. Dado el enfoque en los efectos emocionales y cognitivos, los investigadores adoptan un enfoque predominantemente teórico o deductivo para proporcionar una explicación matizada de cómo los participantes experimentaron estos efectos de la guerra electrónica. Para dar cabida a la diversidad de experiencias, los investigadores incorporaron análisis inductivo. El análisis es principalmente semántico y esencialista, ya que los investigadores desean comprender las experiencias o relatos explícitos de EW de los participantes, en lugar de derivar temas latentes.