Komplexní demografický a klinický profil pacientů s NSCLC (CA209-1529)

Rakovina plic je nejčastějším novotvarem na světě (s ohledem na obě pohlaví), s 2,4 miliony (12,4 %) novými případy ročně, na základě odhadů Globální observatoře rakoviny (Globocan) v roce 2022 (1). Nemalobuněčná histologie (NSCLC) je nejčastější a představuje přibližně 76 % případů rakoviny plic (2). Navzdory zlepšení prevence a diagnostiky je velká část pacientů diagnostikována v pokročilém stadiu onemocnění (57 %) (3) au některých z nich s diagnostikovaným lokalizovaným onemocněním dojde k recidivě novotvaru. V tomto smyslu je nezbytná volba nejvhodnější léčby první linie.

Poslední desetiletí bylo ve znamení pokroků v léčbě rakoviny plic. Pokud jde o metastazující nemalobuněčný karcinom plic bez cílové mutace, zařazení imunoterapie do terapeutického arzenálu vedlo k významnému zvýšení míry přežití (2). V současné době, s výjimkou několika pacientů se specifickými kontraindikacemi, bude v první linii léčby této skupiny přítomen inhibitor imunologického kontrolního bodu (ICI) [4]. Současným problémem je výběr nejlepšího léčebného přístupu pro každého pacienta.

Použití ICI v první linii lze použít jako monoterapii nebo kombinovanou terapii. V roce 2016 byla v NEJM publikována studie KEYNOTE-024, průkopník tohoto scénáře, která hodnotila použití monoterapie pembrolizumabem u pacientů se skóre TPS ≥50 % (5). Byla to pozitivní studie pro svůj primární výsledek přežití bez progrese (PFS), s mediánem PFS 10,3 měsíce u skupiny, která dostávala imunoterapii, oproti 6,7 měsíce u skupiny, která dostávala chemoterapii (CT) (HR 0,5; 0,37 – 0,68 ). Prokázal také významný nárůst celkového přežití (OS) s 5letým opětovným potvrzením – medián OS 26,3 měsíce u pembrolizumabu oproti 13,4 měsíce u CT (HR 0,62; 0,48 – 0,81) (6). Pět let po první publikaci KN-024 byla v Lancet publikována studie EMPOWER Lung-01 (7). Hodnotil použití cemiplimabu ve stejné populaci a také získal pozitivní výsledky ve vztahu k OS (26,1 měsíce ICI rameno versus 13,3 měsíce v CT rameni - HR 0,57; 0,46 - 0,71) (8) a PFS.

Ve vztahu k pacientům s nízkou expresí (1-49 %) nebo bez exprese PD-L1 (negativní) se kombinace imunoterapie a chemoterapie jeví jako dobrá léčebná strategie. Studie KEYNOTE-189, publikovaná v NEJM v roce 2018, hodnotila použití pembrolizumabu spojeného s dubletovou chemoterapií (Carboplatina nebo Cisplatina + Pemetrexed) u pacientů s plicním adenokarcinomem bez cílové alterace (EGFR nebo ALK) bez ohledu na expresi PD-L1 (9) . Jejich výsledky ukazují přínos v přežití při použití kombinace s ICI a aktualizované údaje o 5letém OS tento zisk udržují (19,4 % versus 11,3 %) [10]. Ve stejném roce studie KEYNOTE-407 hodnotila použití pembrolizumabu v kombinaci s CT u pacientů se skvamózní histologií. Podobně prokázal přínos pro přežití (11). Ve své nejnovější aktualizaci si data 5letého OS udržují přínos pro větev s kombinací ICI s 29% snížením rizika úmrtí (12).

Ve stejné podskupině byly hodnoceny další léky. Studie IMPOWER-150 hodnotila použití atezolizumabu v kombinaci s CT, s inhibitorem VEFG (Bevacizumab) a bez něj (13). Zahrnoval pacienty s metastatickým plicním adenokarcinomem a zahrnoval pacienty s mutacemi EGFR a ALK, ale pouze v malé části. Studie splnila své koprimární endpointy PFS a OS s mediánem OS 19,0 měsíce pro kombinaci ICI+CT+Bevacizumab oproti 14,7 měsíce pro rameno CT+Bevacizumab (14).

Nakonec byla také hodnocena kombinace ICI. Za zmínku stojí tři studie. První z nich, CheckMate-227, hodnotil použití Ipilimumabu a Nivolumabu, bez přidání CT (15). Kombinace přinesla přínos pro OS, bez ohledu na expresi PD-L1, s 6letým OS 22 % u PD-L1 pozitivní populace a 16 % u negativní populace (16). Druhý, CheckMate-9LA, hodnotil použití Ipilimumabu a Nivolumabu, spojené se dvěma CT cykly. Schéma vedlo k přínosu v OS se snížením rizika úmrtí o 27 % v pětileté aktualizaci dat (17). Podobně studie POSEIDON hodnotila použití durvalumabu a tremelimumabu ve spojení s CT, což vedlo k přínosu kombinace v OS (18).

Když jsou onkologové konfrontováni s mnoha možnostmi, hledají jedinečné vlastnosti a biomarkery, aby mohli informovat svá rozhodnutí. Berou v úvahu faktory pacienta, jako je věk, komorbidity a výkonnostní stav. Pokud jde o vzory nádorů, podrobnosti, jako je histologie, lokalizace metastatického onemocnění (CNS vs. non-CNS) a exprese PD-L1, jsou také klíčové při jejich výběru.

Ve vztahu k pacientům s použitelnými cílovými mutacemi se standardní léčba první linie může lišit od dříve zkoumané léčby. Proto je nesmírně důležité zkoumat molekulární biologii, zejména v neskvamózní histologii a u nekuřáků. Zásadní je vyhodnocení genů EGFR a ALK, dále genů BRAF, RAS, RET, MET, NTRK, HER2 a ROS1.

V současném scénáři existuje několik možností léčby zaměřených na konkrétní akceschopné mutace schválené v Brazílii. Testování těchto klíčových mutací je široce dostupné a důležité je posouzení kvality, spolehlivosti a doby obratu testu, jakož i molekulárních změn, které lékař zvažuje při výběru první linie a sekvenování léčby.

Stručně řečeno, léčba první linie NSCLC má zvláštnosti a molekulární hodnocení je povinné. Několik léčebných režimů prokázalo přínos v OS, ale nebyly přímo srovnány [15]. Vzhledem k předloženým možnostem je současným problémem výběr nejlepšího léčebného přístupu pro každého pacienta (16). Hledání biomarkerů, které předpovídají odezvu, které pomáhají při rozhodování, je neúnavné. V současné době tuto definici tvoří specialisté onkologové, kteří k výběru využívají dosud prezentovaná data. Hodnocení podskupiny v každé studii, profil toxicity a dávkování jsou body, které se berou v úvahu. Atraktivní se tak stává identifikace údajů, které pomáhají lékařům v tomto rozhodování.