Screening CRC u nevyšetřovaných jedinců 45-54

CÍL 1: Identifikovat systémové determinanty screeningu CRC u jedinců ve věku 45 až 54 let pomocí smíšených metod.

A. Přehled: Cílem tohoto cíle je identifikovat na systémové úrovni determinanty screeningu CRC u nescreenovaných jedinců ve věku 45 až 54 let na CSHC pomocí rámce CFIR. Budeme spolupracovat s Dr. Rachel Hindin, naší klinickou šampiónkou, abychom: (1) provedli validovaný organizační průzkum s personálem a poskytovateli a napojili se na data EHR na úrovni pacienta, abychom kvantitativně vyhodnotili determinanty screeningu na systémové úrovni; (2) provádět hloubkové rozhovory s personálem a poskytovateli CHC, kteří jsou v kontaktu s pacienty; a (3) provádět hloubkové rozhovory s pacienty.

B. Přístup: B.1. Organizační průzkum: Účastníci a nábor: Organizační průzkum bude proveden v CSHC a 9 dalších CHC, což nám umožní získat zobecněné informace o determinantech screeningu na systémové úrovni (n(CHC) = 10; n (účastníci průzkumu) = 50 n=5 pracovníků a poskytovatelů přímo zapojených do screeningu CRC na CHC). Způsobilí zaměstnanci v CHC budou identifikováni naším kontaktem na zaměstnance v každém CHC.

Postupy: Použijeme ověřený průzkum dříve vyvinutý ISCCCE, abychom shromáždili data o faktorech na systémové úrovni, které přispívají ke screeningu CRC. Průzkum shromažďuje údaje o vnitřních konstrukcích CFIR v CHC, včetně postupů v oblasti lidských zdrojů, učebního klimatu, dostupných zdrojů, potřeb a zdrojů pacientů, jazykových služeb, požadavků na implementaci a zapojení vedení. Údaje z průzkumu budou shromažďovány prostřednictvím RedCap. Elektronický informovaný souhlas bude získán před každým průzkumem. Těm, kteří nebudou schopni poskytnout elektronické odpovědi, budou nabídnuty písemné nebo telefonické průzkumy (písemný nebo ústní souhlas). Propojíme data z průzkumu s daty DRVS pacientů a fit modely, abychom kvantitativně určili nezávislé determinanty CRC screeningu na systémové úrovni. Budeme shromažďovat data na 10 partnerských stránkách ISCCCE, což nám také umožní identifikovat stránky v rámci Mass League s podobným kontextem pro testování v mé budoucí R01 a maximalizovat zobecnění.

Analýza dat: Charakteristiky budou měřeny pomocí 5bodové Likertovy škály s hodnocením "1" znamenající silně nesouhlasím a hodnocením "5" znamenající "rozhodně souhlasím." Skóre napříč odpověďmi budou shromažďovány jako průměr a standardní odchylky a souhrnné skóre bude vytvořeno zprůměrováním odpovědí průzkumu týkajících se každé charakteristiky. Zobecněné lineární modely se smíšeným efektem budou použity ke zkoumání výsledku screeningu CRC (ano/ne) jako funkce demografie pacientů (první úroveň) a skóre konstruktů průzkumu vnitřního nastavení (druhá úroveň). Poznatky z organizačního průzkumu budou použity k přizpůsobení průvodců rozhovorů se zaměstnanci a pacienty, abychom se mohli ponořit hlouběji do zjištění z průzkumu. Před zahájením analýzy dokončím kurz víceúrovňového modelování pod vedením Dr. Chana.

Hloubkové rozhovory: Účastníci a nábor: Provedeme hloubkové rozhovory se vzorkem poskytovatelů a zaměstnanců (n=10, 5, kteří se zúčastnili organizačního průzkumu) přímo zapojených do screeningových praktik CRC v rolích s pacienty a 10 rozhovorů s pacienty na věkovou vrstvu (n=10 45-49; n= 10 věk 50-54). Zajistíme stejný vzorek vyšetřovaných a nevyšetřovaných pacientů v každé vrstvě. Pacienti ve věku 45 až 54 let, kteří byli sledováni na klinice primární péče během posledních 36 měsíců a mají průměrné riziko CRC (např. žádná rodinná nebo osobní anamnéza CRC, žádné vysoce rizikové rakovinové syndromy, jako je Lynchův syndrom, žádná anamnéza zánětlivého onemocnění střev), nebudou vybráni k hloubkovým rozhovorům. Zajistíme rasovou/etnickou příslušnost a distribuci pohlaví (muž/žena) úměrnou demografii kliniky. Očekáváme, že 20 rozhovorů s pacienty a 10 rozhovorů s personálem povede k tematickému nasycení, ale v případě potřeby se rozšíří. Způsobilé zaměstnance určí Dr. Hindin; způsobilí pacienti budou identifikováni jejich poskytovateli a kontaktováni studijním týmem.

Postupy: Před každým pohovorem bude získán informovaný souhlas (písemný pro osobní rozhovor a ústní pro videorozhovor). Povedu rozhovory s Dr. Parkem, který bude pozorovat a poskytovat zpětnou vazbu. Před provedením pohovorů dokončím školení tazatelů z oddělení výzkumu kvalitativních a smíšených metod v MGH a vyzkouším průvodce rozhovory s výzkumným týmem a samostatným vzorkem reprezentativních pacientů (pomocí postupů náboru a souhlasu, jak je uvedeno výše). Každý rozhovor bude nahráván se svolením účastníků a sezení budou vedena osobně nebo prostřednictvím videa podle preferencí účastníků.

Obsah otázek vnitřního nastavení CFIR bude vycházet z výsledků organizačního průzkumu. Podle CFIR 2.0 budou kvalitativní domény pro rozhovory s pacienty zahrnovat 1) Inovaci (např. znalosti/názory na screening CRC); 2) Vnější nastavení (např. strukturální bariéry pro stínění); 3) Vnitřní nastavení (např. doporučení poskytovatele ohledně screeningu CRC); 4) Charakteristiky jednotlivců (např. znalosti/postoje k preventivnímu zdravotnímu chování). Domény kvalitativních rozhovorů CFIR pro rozhovory se zaměstnanci budou zahrnovat 1) Inovaci (např. znalosti/vnímání screeningu CRC); 2) Vnější prostředí (např. strukturální překážky screeningu, povědomí veřejnosti o screeningu); 3) Vnitřní nastavení (např. vedení a zapojení zaměstnanců, zdroje, potřeby pacientů); 4) Charakteristiky jednotlivců (např. jazykové zastoupení, fluktuace zaměstnanců); 5) Implementační proces (implementační stres/nároky).

Analýza dat: Budu dohlížet na veškerý sběr a analýzu dat. Rozhovory budou nahrávány a přepisovány pomocí institucionálně schváleného softwaru a analyzovány pomocí NVivo. Analýzy budou zahrnovat induktivní (tematické analýzy bariér a facilitátorů) a deduktivní strategie (strukturální kódování). Použijeme 5 fází rámcových analýz (seznámení, identifikace témat, indexování, mapování a tlumočení)48 k provádění obsahových analýz, které provedeme já a koordinátor výzkumu pod dohledem Dr. Parka. Budeme analyzovat podél domén CFIR. Nesrovnalosti budou s Dr. Parkem vyřešeny diskusí a porovnáním nezpracovaných dat. Kódování bude pokračovat, dokud nebude stanovena vysoká úroveň spolehlivosti (Kappa=>0,80). Kvalitativní nálezy budou porovnány podle věkově specifických vrstev pro pacienty a pacienty vs. Před rozhovory dokončím kurz kvalitativní analýzy.

Očekávané výsledky: Identifikace determinantů screeningu CRC na systémové úrovni. Potenciální problémy a alternativní strategie: Potenciálním problémem mohou být potíže s náborem pacientů k pohovorům. Nábor bude proveden s pomocí Dr. Hindina, našeho klinického šampióna, který již dříve úspěšně nabíral jednotlivce pro sběr kvalitativních dat.

CÍL 2: Identifikovat implementační strategie založené na spravedlnosti pro zahájení screeningu CRC.

A. Přehled: Cíl 2 spojí determinanty na úrovni systémů (z Cíle 1) s potenciálními implementačními strategiemi.

B. Přístup: B.1. Mapování pracovních postupů: Poté, co budou identifikována určující témata, setkáme se s Dr. Hindin a jejím týmem pro mapování pracovních postupů. Mapy pracovních toků podrobně popisují každý krok v procesu screeningu CRC a identifikují, kam se nové strategie hodí do pracovního postupu.

B.2. Rozvoj implementační strategie: Pro rozvoj implementačních strategií budou použity prováděcí cestovní mapy49. Cestovní mapy jsou diagramy kauzálních smyček, které se používají k vývoji jediné implementační strategie přizpůsobené konkrétnímu determinantu. Nejprve seřadíme determinanty (vysoké/střední/nízké). Poté vypracujeme plány implementace zaměřené na vysoce hodnocené determinanty, identifikujeme věrohodnou strategii pro řešení identifikované determinanty, hlásíme proximální a distální výsledky a identifikujeme moderátory, které by mohly ovlivnit pravděpodobnost, že každý krok v kauzální cestě proběhne. Na základě identifikovaných determinantů bude vypracováno několik plánů a vypracujeme seznam potenciálních implementačních strategií na základě hodnocení, potřeb CHC a preferencí. Očekávané výsledky: Identifikace implementačních strategií na úrovni systémů odpovídajících překážkám specifickým pro potřeby a zdroje CHC.

D. Potenciální problémy a alternativní strategie: Strategie nemusí zapadat do stávajících pracovních postupů nebo mohou přidávat zátěž. V tomto případě určíme, zda lze vytvořit nové pracovní postupy nebo zda je potřeba jiná strategie.

E. Časová osa a výstupy: Činnosti cíle 2 se uskuteční ve 3. roce a jejich výsledkem budou 3 rukopisy.

CÍL 3: Zjistit přijatelnost a proveditelnost implementačních strategií pro screening CRC provedením pilotní studie a použitím smíšených metod.

A. Přehled: Cíl 3 otestuje implementační strategie na úrovni systémů (identifikované v Cíli 2) odpovídající determinantům screeningu CRC na úrovni systému (Cíl 1) na CSHC a vyhodnotí výsledky pomocí smíšených metod. Přístup: B.1. Populace: Jednotlivci ve věku 45 až 54 let, kteří jsou nově způsobilí nebo nikdy nebyli vyšetřeni na CRC, budou identifikováni pomocí platformy DRVS. DRVS umožňuje pohledy managementu populace na jednotlivce, kteří mají podstoupit screening rakoviny. Existuje 4 384 pacientů ve věku CSHC ve věku 45 až 54 let a 1 599 pacientů, kteří nejsou vyšetřeni a jsou způsobilí k zařazení.

B.2. Návrh studie: Budeme testovat 2 kombinace bariéry a strategie s nejvyšším hodnocením (určené v Cílích 1 a 2). Každou kombinaci bariéry a strategie budeme testovat samostatně po dobu celkem 12 měsíců. Nadále se budou používat nejschůdnější a nejpřijatelnější strategie a udržitelnost bude měřena 6 měsíců po dokončení posledního cyklu. Sběr údajů: C.1. Kvantitativní údaje: Údaje budou shromažďovány prostřednictvím průzkumu Redcap a elektronických zdravotních záznamů.

C.2.Kvalitativní údaje: Se zaměstnanci, kteří vyplnili průzkumy (n = 15), budou provedeny individuální polostrukturované rozhovory, aby se dále prozkoumala přijatelnost a proveditelnost, dosah, účinnost, úspěchy a problémy, kterým čelí. Údaje o údržbě komponent programu budou shromažďovány 6 měsíců po pilotním projektu. Rozhovory budou trvat 1 hodinu a budou vedeny osobně nebo prostřednictvím videokonference Zoom. Příručky pro rozhovory budou strukturovány podle RE-AIM a přizpůsobeny k prozkoumání zjištění průzkumu do větší hloubky pomocí vysvětlujícího návrhu sekvenčních smíšených metod. Souhlas s průzkumy a osobními nebo video rozhovory bude stejný jako v cíli 1. Analýza dat: D.1. Kvantitativní data: Pro náš primární výsledek budeme účastníci požádáni, aby ohodnotili přijatelnost a proveditelnost implementačních strategií pomocí dříve validovaný nástroj50, který jsme dříve používali s pracovníky CHC. Tento nástroj prokázal dobrou spolehlivost vnitřní konzistence (0,85 pro přijatelnost a 0,89 pro proveditelnost) a podobně dobrou spolehlivost test-retest (korelace: přijatelnost - 0,80; proveditelnost - 0,88) a validitu ve známé analýze skupin50. Pro tato opatření není stanoveno žádné měřítko přijatelnosti a proveditelnosti. Kvantitativní data poskytnou číselné shrnutí přijatelnosti a proveditelnosti, které bude sloužit jako podklad pro vývoj vodítek pro rozhovory pro kvalitativní sběr dat. U sekundárních výsledků budou použity deskriptivní statistiky (relativní frekvence, průměry, variabilita) k hodnocení dosahu (počet pacientů, kterým byl nabídnut screening CRC měřený výpočtem počtu pacientů s FIT objednávkou nebo doporučením na kolonoskopii během období pilotního testování), účinnost (doba do screeningu CRC měřená vyhodnocením rozdílu v datu dokončení screeningu CRC ve srovnání s datem zahájení pilotního testování a počtem screeningů na CRC před a po intervenci) a údržba (procento programu komponenty udržované). Budeme používat zobecněné lineární modely k odhadu úrovně efektivity, dosahu a udržování napříč klinickými charakteristikami a sociodemografií se zvláštním zaměřením na charakteristiky týkající se rovnosti. Vzhledem k omezenému časovému rámci pro testování každé strategie a čerpání z literatury51-54 použijeme 10% nárůst celkového screeningu v tomto převážně černém CHC jako náš cílový ukazatel postupujícího kapitálu. Prozkoumáme také rozdíly ve výsledcích spravedlnosti mezi podskupinami, přičemž si uvědomíme, že naše moc je omezená.

D.2.Kvalitativní data: Budeme postupovat podle stejné rámcové analýzy jako AIM 1 s použitím domén RE-AIM.

V souladu s účelem a záměrem pilotní studie, jak ji podrobně popsali Leon a Kramer a kolegové55,56, naše studie vyhodnotí proveditelnost, přijatelnost a potenciální účinnost, ale nebude moci testovat statistickou významnost nebo formálně testovat hypotézu, což bude záměr mého budoucího R01. E. Potenciální problémy a alternativní strategie: Potenciálním problémem může být přimět zaměstnance, aby včas vyplnili průzkumy s hodnocením výsledků po každém cyklu. Pokud k tomu dojde, zašleme upomínky e-mailem, na schůzkách zaměstnanců, nabídneme ústní průzkumy a zvážíme drobné pobídky (např. dárkové karty v hodnotě 35 USD) za vyplnění průzkumu.