Badania przesiewowe CRC u osób niebadanych 45-54

CEL 1: Identyfikacja na poziomie systemowym determinant badań przesiewowych w kierunku CRC u osób w wieku od 45 do 54 lat przy użyciu metod mieszanych.

A. Przegląd: Celem tego celu jest identyfikacja na poziomie systemowym czynników warunkujących badania przesiewowe w kierunku CRC u niepoddawanych badaniom osób w wieku od 45 do 54 lat w CSHC przy użyciu struktury CFIR. Będziemy współpracować z dr Rachel Hindin, naszą mistrzynią kliniczną, aby: (1) przeprowadzić zwalidowaną ankietę organizacyjną wśród personelu i dostawców oraz połączyć się z danymi EHR na poziomie pacjenta, aby ilościowo ocenić determinanty badań przesiewowych na poziomie systemowym; (2) przeprowadzić szczegółowe wywiady z personelem i świadczeniodawcami CHC mającymi kontakt z pacjentami; oraz (3) przeprowadzania pogłębionych wywiadów z pacjentami.

B. Podejście: B.1. Ankieta organizacyjna: Uczestnicy i rekrutacja: Ankieta organizacyjna zostanie przeprowadzona w CSHC i 9 innych CHC, co pozwoli nam zebrać możliwe do uogólnienia informacje o determinantach selekcji na poziomie systemowym (n(CHC) = 10; n(uczestnicy ankiety) = 50 ; n=5 pracowników i dostawców bezpośrednio zaangażowanych w badania przesiewowe CRC na CHC). Kwalifikujący się personel w CHC zostanie zidentyfikowany przez osobę kontaktową naszego personelu w każdym CHC.

Procedury: Wykorzystamy zatwierdzoną ankietę opracowaną wcześniej przez ISCCCE w celu zebrania danych na temat czynników na poziomie systemowym, które przyczyniają się do badań przesiewowych CRC. W ankiecie gromadzone są dane na temat wewnętrznych konstrukcji CFIR w CHC, w tym praktyk w zakresie zasobów ludzkich, klimatu uczenia się, dostępnych zasobów, potrzeb i zasobów pacjentów, usług językowych, wymagań wdrożeniowych i zaangażowania przywództwa. Dane z ankiety będą zbierane za pośrednictwem RedCap. Przed każdą ankietą uzyskana zostanie świadoma zgoda w formie elektronicznej. Osobom, które nie będą mogły udzielić odpowiedzi drogą elektroniczną, oferowane będą ankiety pisemne lub telefoniczne (zgoda pisemna lub ustna). Połączymy dane z ankiety z danymi DRVS pacjentów i dopasujemy modele, aby ilościowo określić niezależne determinanty badań przesiewowych CRC na poziomie systemowym. Będziemy zbierać dane z 10 witryn partnerskich ISCCCE, co pozwoli nam również zidentyfikować witryny w ramach Ligi Masowej o podobnych kontekstach do testów w moim przyszłym R01 i zmaksymalizować możliwość uogólnienia.

Analiza danych: Charakterystyka będzie mierzona przy użyciu 5-punktowej skali Likerta, gdzie ocena „1” oznacza „zdecydowanie się nie zgadzam”, a ocena „5” oznacza „zdecydowanie się zgadzam”. Wyniki wszystkich odpowiedzi zostaną zebrane jako średnie i odchylenia standardowe, a zagregowany wynik zostanie utworzony poprzez uśrednienie odpowiedzi z ankiet dotyczących każdej cechy. Uogólnione liniowe modele efektu mieszanego zostaną wykorzystane do zbadania wyników badań przesiewowych CRC (tak/nie) w funkcji danych demograficznych pacjentów (pierwszy poziom) i wyników konstruktu ankiety dotyczącej otoczenia wewnętrznego (drugi poziom). Wyniki ankiety organizacyjnej zostaną wykorzystane do dostosowania wytycznych dotyczących wywiadów z personelem i pacjentami, co umożliwi nam głębsze zapoznanie się z wynikami ankiety. Przed rozpoczęciem analizy zakończę zajęcia z modelowania wielopoziomowego pod kierunkiem dr Chana.

Wywiady pogłębione: Uczestnicy i rekrutacja: Przeprowadzimy pogłębione wywiady z próbą dostawców i personelu (n=10, 5, którzy wzięli udział w ankiecie organizacyjnej) bezpośrednio zaangażowanych w praktyki badań przesiewowych CRC w rolach mających kontakt z pacjentem oraz 10 wywiadów z pacjentami według warstw wiekowych (n=10 45–49; n= 10 w wieku 50–54 lata). Zapewnimy równą próbę pacjentów poddanych i niepoddanych badaniu przesiewowemu w każdej warstwie. Pacjenci w wieku od 45 do 54 lat, którzy byli zgłaszani w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich 36 miesięcy i należą do grupy średniego ryzyka CRC (np. brak historii rodzinnej lub osobistej CRC, brak zespołów nowotworowych wysokiego ryzyka, takich jak zespół Lyncha, brak historii choroby zapalnej jelit) nie zostaną zaproszeni do szczegółowych wywiadów. Zapewnimy rozkład rasy/pochodzenia etnicznego i płci (mężczyźni/kobiety) proporcjonalny do demografii kliniki. Oczekujemy, że 20 wywiadów z pacjentami i 10 wywiadów z personelem doprowadzi do nasycenia tematycznego, ale w razie potrzeby zostanie wydłużone. Kwalifikujący się personel zostanie zidentyfikowany przez dr Hindina; kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani przez swoich dostawców i zespół badawczy skontaktuje się z nimi.

Procedury: Przed każdą rozmową uzyskana zostanie świadoma zgoda (pisemna w przypadku rozmów osobistych i ustna w przypadku rozmów wideo). Przeprowadzę wywiady, a dr Park będzie obserwował i udzielał informacji zwrotnych. Przed przeprowadzeniem wywiadów ukończę szkolenie dla ankieterów w Jednostce Badań nad Metodami Jakościowymi i Mieszanymi w MGH oraz pilotuję przewodnik po wywiadach z zespołem badawczym i oddzielną próbą reprezentatywnych pacjentów (z wykorzystaniem procedur rekrutacji i zgody jak powyżej). Za zgodą uczestników każda rozmowa zostanie nagrana w formie audio, a sesje będą prowadzone osobiście lub za pośrednictwem wideo, w zależności od preferencji uczestnika.

Treść pytań dotyczących warunków wewnętrznych CFIR zostanie określona na podstawie wyników ankiety organizacyjnej. Kierując się CFIR 2.0, jakościowe domeny wywiadów z pacjentami będą obejmować: 1) Innowację (np. wiedza/poglądy na temat badań przesiewowych CRC); 2) Otoczenie zewnętrzne (np. bariery strukturalne utrudniające selekcję); 3) Ustawienie wewnętrzne (np. rekomendacja dostawcy dotycząca badań przesiewowych CRC); 4) Charakterystyka jednostek (np. wiedza/postawy dotyczące profilaktycznych zachowań zdrowotnych). Domeny wywiadów jakościowych CFIR w przypadku wywiadów z pracownikami będą obejmować: 1) Innowację (np. wiedzę/poglądy na temat badań przesiewowych CRC); 2) Otoczenie zewnętrzne (np. bariery strukturalne utrudniające badania przesiewowe, świadomość społeczna na temat badań przesiewowych); 3) Otoczenie wewnętrzne (np. poparcie dla przywództwa i personelu, zasoby, potrzeby pacjentów); 4) Charakterystyka jednostek (np. reprezentacja językowa, rotacja personelu); 5) Proces wdrażania (stres/wymagania związane z wdrożeniem).

Analiza danych: Będę nadzorować gromadzenie i analizę danych. Wywiady będą nagrywane i transkrybowane przy użyciu oprogramowania zatwierdzonego przez instytucję, a następnie analizowane za pomocą NVivo. Analizy będą obejmować strategie indukcyjne (analizy tematyczne barier i ułatwień) i dedukcyjne (kodowanie strukturalne). Zastosujemy 5 etapów analiz ramowych (zapoznanie, identyfikacja tematów, indeksowanie, sporządzanie wykresów i interpretacja)48 w celu przeprowadzenia analiz treści, które zostaną wykonane przeze mnie i koordynatora badań pod nadzorem dr Parka. Będziemy analizować wzdłuż domen CFIR. Rozbieżności zostaną wyjaśnione z dr Parkiem poprzez dyskusję i porównanie surowych danych. Kodowanie będzie kontynuowane do momentu ustalenia wysokiego poziomu niezawodności (Kappa=>0,80). Wyniki jakościowe zostaną porównane według grup wiekowych pacjentów oraz pacjentów z personelem. Przed rozmową kwalifikacyjną zakończę zajęcia z analizy jakościowej.

Oczekiwane wyniki: Identyfikacja czynników determinujących badania przesiewowe CRC na poziomie systemowym. Potencjalne problemy i alternatywne strategie: Potencjalnym problemem mogą być trudności w rekrutacji pacjentów na rozmowy kwalifikacyjne. Rekrutacja zostanie przeprowadzona przy pomocy dr Hindina, naszego mistrza klinicznego, który wcześniej odnosił sukcesy w rekrutacji osób do gromadzenia danych jakościowych

CEL 2: Identyfikacja strategii wdrożeniowych opartych na równości w celu zainicjowania kontroli CRC.

A. Przegląd: Cel 2 dopasuje determinanty na poziomie systemów (z Celu 1) do potencjalnych strategii wdrażania.

B. Podejście: B.1. Mapowanie przepływu pracy: Po zidentyfikowaniu kluczowych tematów spotkamy się z dr Hindin i jej zespołem w celu mapowania przepływu pracy. Mapy przepływu pracy szczegółowo opisują każdy etap procesu kontroli CRC i identyfikują, gdzie w przepływie pracy będą pasować nowe strategie.

B.2. Opracowanie strategii wdrożenia: Do opracowania strategii wdrożenia zostaną wykorzystane plany wdrożenia49. Mapy drogowe to diagramy pętli przyczynowych, które służą do opracowania pojedynczej strategii wdrożenia dopasowanej do konkretnego wyznacznika. Najpierw uszeregujemy determinanty (wysoki/średni/niski). Następnie opracujemy plany wdrożenia skupiające się na determinantach o najwyższej randze, zidentyfikujemy wiarygodną strategię mającą na celu zajęcie się zidentyfikowanymi determinantami, zgłosimy wyniki bliższe i dalsze oraz zidentyfikujemy moderatorów, którzy mogą mieć wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia każdego kroku na ścieżce przyczynowej. W oparciu o zidentyfikowane determinanty opracowanych zostanie wiele planów działania, a także opracujemy listę potencjalnych strategii wdrożeniowych w oparciu o ranking, potrzeby CHC i preferencje. Oczekiwane rezultaty: Identyfikacja strategii wdrażania na poziomie systemowym dopasowanych do barier specyficznych dla potrzeb i zasobów CHC.

D. Potencjalne problemy i alternatywne strategie: Strategie mogą nie pasować do istniejących przepływów pracy lub mogą powodować dodatkowe obciążenie. W takim przypadku ustalimy, czy można stworzyć nowe przepływy pracy, czy też potrzebna jest inna strategia.

E. Harmonogram i rezultaty: Działania w ramach Celu 2 odbędą się w roku 3 i zaowocują powstaniem 3 manuskryptów.

CEL 3: Określenie akceptowalności i wykonalności strategii wdrażania badań przesiewowych CRC poprzez przeprowadzenie próby pilotażowej i zastosowanie metod mieszanych.

A. Przegląd: Cel 3 przetestuje strategie wdrażania na poziomie systemowym (określone w Celu 2) dopasowane do determinantów badań przesiewowych CRC na poziomie systemowym (Cel 1) w CSHC i oceni wyniki przy użyciu metod mieszanych. Podejście: B.1. Populacja: Osoby w wieku od 45 do 54 lat, które niedawno się kwalifikują lub które nigdy nie zostały poddane badaniom przesiewowym w kierunku CRC, zostaną zidentyfikowane za pomocą platformy DRVS. DRVS pozwala na zarządzanie populacją osób, które mają zostać poddane badaniom przesiewowym w kierunku nowotworu. W CSHC w wieku od 45 do 54 lat jest 4384 pacjentów oraz 1599 pacjentów, którzy nie zostali poddani badaniom przesiewowym i kwalifikują się do włączenia do badania.

B.2. Projekt badania: Przetestujemy 2 najwyżej oceniane kombinacje barier i strategii (określone w celach 1 i 2). Każdą kombinację bariery i strategii będziemy testować osobno przez łącznie 12 miesięcy. Najbardziej wykonalne i akceptowalne strategie będą nadal stosowane, a trwałość będzie mierzona 6 miesięcy po zakończeniu ostatniego cyklu. Gromadzenie danych: C.1.Dane ilościowe: Dane będą zbierane za pośrednictwem ankiety Redcap i elektronicznej karty zdrowia.

C.2.Dane jakościowe: Z pracownikami, którzy wypełnili ankiety (n = 15), zostaną przeprowadzone indywidualne, częściowo ustrukturyzowane wywiady, aby dokładniej zbadać akceptowalność i wykonalność, zasięg, skuteczność, sukcesy i stojące wyzwania. Dane dotyczące utrzymania elementów programu będą zbierane 6 miesięcy po zakończeniu pilotażu. Rozmowy kwalifikacyjne będą trwały 1 godzinę i będą prowadzone osobiście lub podczas wideokonferencji Zoom. Przewodniki po wywiadach zostaną opracowane na wzór RE-AIM i dostosowane do głębszego zbadania wyników ankiety przy użyciu objaśniającego, sekwencyjnego projektu metod mieszanych. Zgoda na ankiety i wywiady osobiste lub wideo będzie taka sama jak w Celu 1. Analiza danych: D.1. Dane ilościowe: W przypadku naszego głównego wyniku uczestnicy zostaną poproszeni o ocenę akceptowalności i wykonalności strategii wdrażania przy użyciu wcześniej zwalidowanego instrumentu50, z którego korzystaliśmy wcześniej w przypadku personelu CHC. Narzędzie to wykazało dobrą rzetelność spójności wewnętrznej (0,85 dla akceptowalności i 0,89 dla wykonalności) oraz podobnie dobrą rzetelność typu test-retest (korelacje: akceptowalność – 0,80; wykonalność – 0,88) i trafność w analizie grup znanych50. Nie ma ustalonego poziomu akceptowalności i wykonalności dla tych środków. Dane ilościowe zapewnią liczbowe podsumowanie akceptowalności i wykonalności, które posłuży do opracowania wytycznych dotyczących wywiadów na potrzeby gromadzenia danych jakościowych. W przypadku wyników wtórnych statystyki opisowe (częstości względne, średnie, zmienność) zostaną wykorzystane do oceny zasięgu (liczba pacjentów, którym zaoferowano badania przesiewowe w kierunku CRC mierzona poprzez obliczenie liczby pacjentów ze zleceniem FIT lub skierowaniem na kolonoskopię w okresie badania pilotażowego), skuteczności (czas do badania przesiewowego w kierunku CRC mierzony poprzez ocenę różnicy w dacie zakończenia badania przesiewowego w kierunku CRC w porównaniu z datą rozpoczęcia testów pilotażowych i liczbą badań przesiewowych pod kątem CRC przed i po interwencji) oraz utrzymanie (procent utrzymanych elementów programu). Będziemy używać uogólnionych modeli liniowych do oszacowania poziomu skuteczności, zasięgu i utrzymania w oparciu o charakterystykę kliniczną i socjodemografię, ze szczególnym uwzględnieniem cech związanych z równością. Biorąc pod uwagę ograniczone ramy czasowe testowania każdej strategii i opierając się na literaturze51-54, za nasz docelowy wskaźnik wzrostu kapitału własnego przyjmiemy 10% wzrost ogólnej kontroli, w przypadku tej głównie czarnej CHC. Zbadamy także różnice w wynikach kapitałowych pomiędzy podgrupami, uznając, że nasza siła jest ograniczona.

D.2.Dane jakościowe: Przeprowadzimy tę samą analizę ramową, co w przypadku AIM 1, wykorzystując domeny RE-AIM.

Zgodnie z celem i intencją badania pilotażowego szczegółowo opisanymi przez Leona, Kramera i współpracowników55,56, nasze badanie oceni wykonalność, akceptowalność i potencjalną skuteczność, ale nie będzie mogło posłużyć do sprawdzenia istotności statystycznej ani do formalnego przetestowania hipotezy, co będzie celem mojego przyszłego R01. E. Potencjalne problemy i alternatywne strategie: Potencjalnym wyzwaniem może być nakłonienie personelu do terminowego wypełniania ankiet zawierających ocenę wyników po każdym cyklu. Jeśli to nastąpi, będziemy wysyłać przypomnienia e-mailami, na spotkaniach personelu, oferować ankiety ustne i rozważać drobne zachęty (np. karty podarunkowe o wartości 35 USD) za wypełnienie ankiety.